脊柱微創通道鏡系統輔助下行經椎間孔腰椎椎體間融合術治療腰椎退行性疾病的效果分析

吳雪松

【摘要】 目的：探究脊柱微創通道鏡系統下的經椎間孔腰椎椎體間融合術（TLIF）治療腰椎退行性疾病的效果。方法：選取筆者所在醫院2016年1月-2018年2月收治的腰椎退行性疾病患者110例為研究對象，根據患者的意愿分入兩組，對照組患者接受傳統開放性椎間孔腰椎椎體間融合術治療，觀察組患者接受脊柱微創通道鏡系統輔助下的TLIF術治療，對比兩組的手術治療效果。結果：觀察組的手術時間與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組術中出血量、術后引流量均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組下床活動時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組術后3 d、術后6個月的疼痛評分（VAS）均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;術后7 d、術后6個月的腰椎功能（JOA評分）均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：在脊柱微創通道鏡系統的輔助下開展TLIF術治療腰椎退行性疾病有助于大大減輕手術創傷，減輕患者的疼痛感，促進患者腰椎功能恢復，值得推廣。

【關鍵詞】 脊柱微創通道鏡系統; 經椎間孔腰椎椎體間融合術; 腰椎退行性疾病

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.08.056 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）08-0-03

腰椎退行性疾病主要為腰椎間盤、關節突關節的關節軟骨、周圍韌帶的退行性病變的腰腿疼痛疾病。隨著病情進展，發展為腰椎椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥、腰椎失穩等，對患者的生活質量造成嚴重不便[1-3]。經椎間孔腰椎椎體間融合術（TLIF）是當前臨床上治療腰椎退行性疾病的主要方法，通過神經減壓、節段融合、內固定策略達到治療目的，術后恢復較好[4]。但是傳統的開放性TLIF術的組織創傷大、出血多、術后恢復時間較長，甚至可能導致術后持續性腰背痛[5]。隨著脊柱微創醫學的發展，微創手段也在TLIF術中得到應用，筆者所在醫院應用脊柱微創通道鏡系統下的TLIF術治療腰椎退行性疾病取得滿意療效，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院骨科2016年1月-2018年2月收治的110例腰椎退行性疾病患者為研究對象，排除既往有腰部手術的患者;患有腫瘤、腰部畸形的患者;合并心肝腎功能障礙者。根據患者的意愿分組：對照組患者55例，其中男24例，女31例，年齡50～73歲，平均（64.3±6.7）歲;腰椎椎間盤突出癥26例，腰椎椎管狹窄癥19例，腰椎失穩癥10例;病變節段：L3～49例，L4～536例，L5～S110例;單側病變50例，雙側病變5例。觀察組患者55例，其中男26例，女29例，年齡48～75歲，平均（64.7±6.9）歲;腰椎椎間盤突出癥22例，腰椎椎管狹窄癥21例，腰椎失穩癥12例;病變節段：L3～411例，L4～535例，L5～S19例;單側病變48例，雙側病變7例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組患者行開放性TLIF術治療：全身麻醉后取俯臥位，腹部懸空，取后正中切口，剝離骨膜，剝離椎旁肌至關節突關節外側緣，在C型臂機X線透視下確定上下椎弓根螺釘的進針點，咬除進針點處增生的骨贅及少量皮質骨，使用開路器順著椎弓根進入到椎體，置入定位針，在此透視滿意后置入椎弓根螺釘。用骨刀敲除關節突，暴露椎間孔，然后咬除椎管內的增生骨贅、肥厚鈣化的黃韌帶，暴露出硬膜囊外側緣和同側的同節段神經根至椎間孔間隙出口處，然后潛行對神經根走形區進行減壓。進入椎間孔區域，切除椎間盤，處理軟骨終板，最后測試椎間隙的高度和融合器長度，選擇合適型號大小的融合器，斜向置入椎間隙，最后擰緊螺釘并安裝鈦棒，最后留置引流管，縫合切口。

觀察組行脊柱微創通道鏡系統輔助下的TLIF術，全身麻醉后取俯臥位，在C型臂機X線透視下確定手術間隙和上下椎弓根中心點，并在體表標記，然后取癥狀側椎弓根中心點連線做縱形切口，3～4 cm，切開腰背筋膜，于多裂肌間隙逐級插入擴張套管，置入可調節撐開器，用自由臂固定，安裝脊柱微創通道鏡系統和內鏡系統，再次透視滿意后明確病變節段，并據此適當調整撐開器的位置、角度等，最后固定脊柱微創通道鏡系統，使用通道鏡系統，切除上位椎體的下關節突和同位椎板下半部分，咬除黃韌帶、下位椎體上關節突增生部分，在內鏡下減壓神經根管和中央管，摘除椎間盤組織，刮除上下軟骨終板至軟骨下骨，椎間隙充填自體碎骨打壓做預植骨，然后選擇合適大小的融合器。對于雙側病變的患者傾斜工作通道進行另一側的潛行減壓處理。最后移除脊柱微創通道鏡系統和內鏡系統，使用經皮椎弓根釘系統進行內固定，經透視滿意后留置引流管，縫合切口，結束手術[6-9]。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術期指標：手術時間、術中出血量、術后引流量、下床活動時間、住院時間。（2）疼痛評分：術前、術后3 d、術后6個月使用VAS法測評患者的疼痛程度，在紙上劃一條

10 cm長的直線，一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者選擇一個最能代表自己疼痛感的位置畫記號，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。（3）JOA評分（29分法）：于術前、術后7 d、術后6個月采用JOA評分系統評估患者的腰椎功能，該評分系統分成主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟薅?、膀胱功能四個方面，得分0～29分，得分越低則功能障礙越明顯。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的圍手術期指標比較

兩組的手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組的術中出血量、術后引流量均低于對照組，且下床活動時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組的疼痛評分和JOA評分比較

術后3 d、術后6個月觀察組的VAS疼痛評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;術后7 d，術后6個月觀察組的JOA評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

TLIF術是在PLIF術的基礎上發展起來的一種手術方式，其通過切除單側上下關節突，從椎間孔顯露椎間隙，繼而完成減壓、固定和融合操作的手術，融合面積大、減壓范圍廣，術中可保留大量椎間韌帶以及骨性結構，對脊柱的穩定性影響小，而且術中盡可能地避免對硬膜囊、神經根的牽拉刺激，促進術后康復。傳統開放式的TLIF術操作中需大量剝離棘突、椎板附著的肌肉、軟組織，可能會對神經支配功能產生一定影響，且椎板拉鉤的前拉力也會對肌肉造成缺血性損傷，不利于術后康復。

脊柱微創通道鏡系統輔助下的TLIF術符合微創外科醫學理念，其通過多裂肌與最長肌之間的天然解剖間隙，放置可擴張管通道系統，暴露出椎間隙和關節突關節，從而避免了開放手術中過多的剝離棘突、椎板上的腰背肌，減輕肌肉損傷的同時減少術中出血量[10];同時手術操作中對肌肉的牽拉力被均勻分布于牽開器周圍，降低椎板拉鉤對局部肌肉的異常負荷，預防術后的肌肉萎縮?？蓴U張管通道系統采用軟組織膨脹技術，經管道撐開器顯露術手術區域，在擴張肌間隙時，肌纖維沿著走行逐漸分離，減輕對多裂肌及軟組織的損傷，保護多裂肌內側背支的神經起點，預防術后可持續腰背痛[11-12]。而且擴張管通道周圍肌肉起到一定的壓迫止血作用，進一步減少術中出血量。內鏡系統嵌合在通道上并可以自由調節位置、高度，放大術野，利于術者操作的精細進行，避免對神經根的誤傷。研究結果：觀察組患者僅手術時間與對照組比較差異不明顯，但術中出血量、術后引流量、下床活動時間、住院時間均優于對照組，且術后3 d、術后6個月的VAS評分低于對照組，術后7 d、術后6個月的JOA評分高于對照組，說明在脊柱微創通道鏡系統的輔助下能減輕手術創傷，促進術后康復。當然該術式也存在其局限性，如手術操作空間小，對上位神經根干擾偏大，可能導致醫源性損傷;又如減壓范圍有限。

綜上所述，脊柱微創通道鏡系統輔助下的TLIF術治療腰椎退行性疾病療效確切，有助于減輕手術創傷，減輕患者的術后疼痛感，促進術后腰椎功能恢復。

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