針藥并舉治療濕熱蘊結(jié)型痛風的臨床研究

陳安娜，鄒練強，張劍勇，張燕英

（1.廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

痛風性關(guān)節(jié)炎（gouty arthritis，GA）是由嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑液和其他組織中單鈉尿酸鹽（MSU）沉積而引起的炎癥性、晶體性關(guān)節(jié)炎[1]，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)作性的關(guān)節(jié)腫痛、皮膚潮紅、局部膚溫升高，甚者關(guān)節(jié)疼痛難忍，活動受限，嚴重影響工作和生活[2]。本病按照病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性常合并發(fā)生機體代謝疾病和心血管疾病[3]；繼發(fā)性多因患者體內(nèi)代謝紊亂使尿酸生成過多或（和）排泄減少，導(dǎo)致高尿酸血癥及痛風性關(guān)節(jié)炎的形成。根據(jù)全國各地區(qū)的報道，近年我國痛風的患病率為1%～3%，且呈逐年上升的趨勢。目前，西醫(yī)治療痛風主要以秋水仙堿、非甾體類等控制炎癥，緩解癥狀為主；緩解期則以別嘌呤醇、苯溴馬隆、非布司他等抑制尿酸生成、促尿酸排泄藥物為主，輔以碳酸氫鈉片堿化尿液，降低體內(nèi)血尿酸濃度，這些治療藥物短期內(nèi)作用明顯，具有一定的療效，但其帶來的肝腎功能損害、胃腸道不良反應(yīng)、心腦血管疾病發(fā)生等影響越來越受到臨床工作者的重視[4]。尋求一種臨床有效，復(fù)發(fā)率及副作用低的治療方法迫在眉睫。近年來，中醫(yī)藥治療痛風性關(guān)節(jié)炎取得了一定的進展，治療手段多樣，有傳統(tǒng)中藥湯劑、針刺[5]、艾灸、火針[6]、中藥外敷[7]和放血療法[8]等，中藥顆粒劑作為新的中藥劑型應(yīng)運而生。臨床上痛風患者濕熱蘊結(jié)證型比較常見，故治療上多選用清熱利濕，通絡(luò)止痛的方法。濕熱痹泰顆粒劑是深圳市中醫(yī)院風濕科用于治療濕熱蘊結(jié)型痛風的經(jīng)驗方，其臨床療效肯定，聯(lián)合針刺治療，作為一種新型療法在臨床上廣泛應(yīng)用，并取得了良好的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2016年11月至2018年11月在深圳市中醫(yī)院風濕科門診就診的120例濕熱蘊結(jié)型痛風患者作為研究對象，并根據(jù)隨機數(shù)字表將患者隨機分為對照組和治療組，每組各60例。

1.2 診斷標準

（1）西醫(yī)診斷標準參考2015年ACR/EULAR的分類標準[1]。（2）中醫(yī)診斷標準參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]，辨證為濕熱蘊結(jié)型。主要表現(xiàn)為下肢小關(guān)節(jié)卒然紅腫熱痛、拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒。伴發(fā)熱口渴，心煩不安，溲黃。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 納入標準

①符合痛風性關(guān)節(jié)炎診斷標準；②中醫(yī)辨證符合濕熱蘊結(jié)型；③自愿參與本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①存在感染未控制或胃腸道活動性潰瘍的患者；②有研究藥物過敏史的患者；③依從性差、未能按規(guī)定方案進行治療或者不愿配合治療的患者；④有嚴重的心腦血管、精神疾病、肝腎功能不全或惡性腫瘤的患者；⑤備孕中、妊娠期或哺乳期婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予濕熱痹泰顆粒劑口服治療。濕熱痹泰顆粒劑（江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號：18070371，藥物組成為：生石膏30 g，薏苡仁20 g，土茯苓、忍冬藤、絡(luò)石藤各15 g，川牛膝、秦艽、防己、鬼箭羽、麩炒蒼術(shù)、知母、醋鱉甲、廣地龍各10 g，全蝎9 g，黃柏6 g，細辛3 g），每日1劑，加入200 mL溫開水中沖服，分早晚2次服用。

1.5.2 治療組

在口服濕熱痹泰顆粒劑的同時給予針刺治療（主穴：第1組：足三里、陰陵泉、豐隆、三陰交；第2組：手三里、曲池、曲澤、外關(guān)。配穴：第1組：太溪，太白，大墩，昆侖，丘墟，足臨泣；第2組：合谷、少商）。操作方法：病變在下肢，主穴與配穴均取第1組；病變在上肢，則主穴與配穴均取第2組。治療中以主穴為主，根據(jù)病情酌加配穴，以環(huán)球牌1～1.5寸30號毫針刺入，得氣后采用提插捻轉(zhuǎn)補瀉手法，急性期、發(fā)作期用瀉法，緩解期用平補平瀉法，留針30 min，每隔10 min行針1次，隔日1次。

1.5.3 基礎(chǔ)護理

服藥期間停服其他治療藥物，對于疼痛難忍者可臨時加服雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊（德國泰姆勒生產(chǎn)，批號：H20100590）75 mg/次，1次/日。治療期間低嘌呤飲食，避免勞累、受寒等，禁酒限煙，每日飲水2 000 mL以上。

1.5.4 療程 4周為1個療程，共治療2個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)證候積分及療效評定標準

按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]中證候分級量化表進行計分。濕熱蘊結(jié)型痛風主要證候為關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、皮膚發(fā)紅發(fā)熱、屈伸不利及口干心煩，各項證候按無、輕、中、重分級分別計0，1，2，3分，得出每項中醫(yī)證候積分。5項中醫(yī)證候積分相加即為中醫(yī)證候總積分，滿分為15分。記錄治療前后積分，并計算臨床療效總有效率。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]，臨床療效分為顯效、有效、無效。顯效：療效指數(shù)＞60%；有效：30%＜療效指數(shù)≤60%；無效：療效指數(shù)≤30%。療效指數(shù)采用尼莫地平法計算：療效指數(shù)=[（治療前總評分-治療后總評分）/治療前總評分]×100%。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6.2 實驗室指標

觀察治療前后患者血尿酸濃度（UA）和血沉（ESR）的改善情況，每4周復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能，并記錄不良反應(yīng)。

1.6.3 復(fù)發(fā)率情況

所有患者均隨訪6個月，按照0.5、1、3、6個月來統(tǒng)計其復(fù)發(fā)的病例數(shù)，并計算復(fù)發(fā)率[13]。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)病例數(shù)/研究病例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(-x±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

治療組60例患者中，男58例，女2例；年齡25～79歲，平均（47.95±10.25）歲；病程1～20年，平均（9.10±5.78）年。對照組60例患者中，男57例，女3例；年齡25～77歲，平均（45.28±11.46）歲；病程1～23年，平均（8.38±5.08）年。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后各項中醫(yī)證候積分比較

表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者各項中醫(yī)證候積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者各項中醫(yī)證候積分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在關(guān)節(jié)改善疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、皮膚紅熱、屈伸不利等中醫(yī)證候積分方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后各項中醫(yī)證候積分比較Table 1 Comparison of scores of traditional Chinese medicine symptoms in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者中醫(yī)證候總積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者中醫(yī)證候總積分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善中醫(yī)證候總積分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較Table 2 Comparison of total scores of traditional Chinese medicine syndromes in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.4 2組患者臨床療效比較

表3結(jié)果顯示：治療組總有效率為88.33%，對照組為70.00%，治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinic curative effects in the two groups n（p/%）

2.5 2組患者治療前后UA和ESR比較

表4結(jié)果顯示：治療前2組患者UA和ESR比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者UA和ESR均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善UA和ESR方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.6 2組患者復(fù)發(fā)率情況比較

表5結(jié)果顯示：治療組療程結(jié)束后0.5、1、3、6個月的復(fù)發(fā)率分別為0、1.6%、3.3%和6.6%，均低于對照組的1.6%、3.3%、8.3%和13.3%，但2組復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.7 2組患者安全性比較

表6結(jié)果顯示：2組患者均未見嚴重不良反應(yīng)發(fā)生，個別有輕微的皮疹、惡心、腹瀉或者其他不良發(fā)應(yīng)發(fā)生，經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.1%，對照組為11.4%，治療組的不良反應(yīng)情況少于對照組，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 2組患者治療前后UA和ESR比較Table 4 Comparison of the levels of UA and ESR in the two groups before and after treatment (-x±s)

表5 2組患者治療后不同時間復(fù)發(fā)率比較Table 5 Comparison of recurrence rates in the two groups at different time after treatment n（p/%）

表6 2組患者安全性比較Table 6 Comparison of safety in the two groups n（p/%）

3 討論

痛風是一種由嘌呤代謝障礙導(dǎo)致尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、腎臟、皮下和其他組織而引起的炎癥性反應(yīng)，臨床以關(guān)節(jié)紅腫熱痛、功能障礙為主要表現(xiàn)，屬于祖國醫(yī)學的“痹證”、“白虎歷節(jié)”、“黃汗”等范疇[11]。中醫(yī)認為痛風的病因與患者先后天因素密切相關(guān)，主要是患者先天稟賦不足，后天起居飲食不慎，喜食肥甘厚味，濕熱內(nèi)蘊或外邪侵襲經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢或痹證反復(fù)發(fā)作，濕熱痰濁內(nèi)滯，痰瘀流竄肢體關(guān)節(jié)而發(fā)病[12]。臨床上痛風辨證為本虛標實之證，本虛者多以脾腎氣血陰陽虧虛為主，標實者多為濕熱痰濁瘀痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)[13]，故治療上以補益脾腎、清熱利濕、化痰祛瘀為主。

濕熱痹泰顆粒劑可清熱利濕，通絡(luò)止痛，健脾化濁。方中秦艽、絡(luò)石藤、忍冬藤清熱利濕，舒經(jīng)活絡(luò)止痛，為君藥，其中秦艽質(zhì)潤不燥，善走四肢，為治痹之要藥，并能起到溶解尿酸的作用，緩解因尿酸鹽沉積而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)腫痛[14]；生石膏清熱瀉火，配合黃柏、蒼術(shù)固本清源、清熱利濕；知母、醋鱉甲共奏滋陰清熱之效，防熱盛傷陰；佐以薏苡仁，健脾祛濕降濁，以助除腫脹之痹痛；土茯苓解毒通利關(guān)節(jié)，可通過較強的除濕邪能力，使拘攣的關(guān)節(jié)恢復(fù)正常，現(xiàn)代藥理研究[15]表明其具有降低血尿酸濃度的作用；鬼箭羽性寒入血分，味苦善堅陰，既可活血化瘀、蠲痹通絡(luò)，又可清陰分燥熱；廣地龍、全蝎等蟲類藥物可搜風通絡(luò)。本研究中患者以雙下肢關(guān)節(jié)受累多見，故治療組針刺取穴多取第1組。其中足三里為陽明經(jīng)合穴，可調(diào)節(jié)人體氣血，配豐隆可補脾胃、瀉實熱、止痹痛，尤宜于濕熱蘊結(jié)型下肢痹痛；陰陵泉為脾經(jīng)合穴，三陰交為足三陰經(jīng)肝脾腎之會穴，二者相伍，具有清熱利濕、瀉火滋陰、健運脾氣、通絡(luò)止痛之功效，常用于治療下肢腫痛、寒濕痹痛等水濕痰瘀阻滯之病證。《席弘賦》載“腳痛膝腫針三里，又須兼懸鐘、二陵、三陰交、太沖行氣，并治指頭麻木”[16]。太溪穴為腎經(jīng)腧穴、原穴，具有滋腎水以瀉火，近治作用可疏通關(guān)節(jié)、止局部足踝腫痛；太白、大墩、昆侖、丘墟等穴局部針刺止痛，疏通經(jīng)脈，激發(fā)機體臟腑之氣，使體內(nèi)濕氣痰濁隨之外瀉。針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽的作用，臨床上可選用毫針、火針等方法配合中藥辨證治療痛風性關(guān)節(jié)炎。研究[17，18]發(fā)現(xiàn)，針刺治療痛風是多靶點、多因素的整體調(diào)節(jié)，不僅起效快、鎮(zhèn)痛效果良好，而且能夠改善尿酸代謝、抑制炎癥反應(yīng)，復(fù)發(fā)率低、不良反應(yīng)極少。

本研究結(jié)果表明，針刺聯(lián)合濕熱痹泰顆粒劑治療濕熱蘊結(jié)型痛風能明顯改善患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、皮膚紅熱、屈伸不利及口干心煩等全身癥狀，且對于局部關(guān)節(jié)癥狀及功能的改善更有優(yōu)勢。治療后治療組血尿酸、血沉下降幅度優(yōu)于對照組，提示針刺聯(lián)合濕熱痹泰顆粒劑可能通過針刺及中藥的聯(lián)合作用促進體內(nèi)血尿酸代謝，調(diào)節(jié)機體陰陽平衡，減輕炎癥對機體的損傷而起效。

綜上所述，濕熱痹泰顆粒劑充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治思想，配合針刺簡、便、廉、效，疏通經(jīng)絡(luò)、協(xié)調(diào)陰陽，使機體趨于正常生理狀態(tài)的作用，切實體現(xiàn)了“針藥并舉”的治療理念，共奏清熱利濕、通絡(luò)止痛、健脾化濁等諸多功效，能夠明顯改善患者癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。