中醫(yī)外治法緩解腹部術(shù)后腹脹有效性的網(wǎng)狀Meta分析

丁美祝， 胡佩欣， 申倩， 李春

（1.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006）

腹部手術(shù)是常見的普通外科手術(shù)。由于術(shù)中牽拉、麻醉及術(shù)后禁食禁飲等原因，腹部術(shù)后常伴有惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹等胃腸功能障礙引起的不適癥狀[1]，其中腹脹是術(shù)后最常見的癥狀之一，發(fā)生率達27.78%[2]。中醫(yī)護理在臨床應(yīng)用中具有獨特優(yōu)勢。近年來，腹部術(shù)后減輕腹脹的中醫(yī)護理手段已有不少，多采用中醫(yī)外治法，如穴位按摩、艾灸、穴位貼敷、中藥沐足和耳穴壓豆等，這些療法具有緩解腹部術(shù)后腹脹、提高患者術(shù)后舒適度、減少并發(fā)癥等作用，但療效結(jié)果因受樣本量、人群、研究方法的影響而參差不一。本研究采用網(wǎng)狀Meta分析方法，比較多種中醫(yī)外治法緩解腹部術(shù)后腹脹的有效性，以期為臨床實踐提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 計算機檢索英文數(shù)據(jù)庫如PubMed、The Cochrane library、 Embase、 JoannaBriggs Institute（JBI）、Wed of science，以及中文數(shù)據(jù)庫如中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫?；疑墨I檢索來源：Google Scholar、必應(yīng)學(xué)術(shù)、百度學(xué)術(shù)。檢索時限為2018年4月15日前。中文檢索詞為：腹脹，胃腸道/胃腸，術(shù)后/手術(shù)后/手術(shù)，按摩/灸/耳穴壓豆/耳穴埋豆/貼敷/外敷/封包/足浴/沐足/熏洗/注射/臍等。英文檢索詞為：abdominal distension/bloating，post-operation/after surgery，massage/moxibustion/auricular pressure/acupoint application/foot bath/Hilum therapy等。采用主題詞和自由詞合并的檢索方法，分別在中、英文數(shù)據(jù)庫中進行文獻檢索。提取相關(guān)文獻的文題、摘要和全文。

1.2 文獻的納入與排除標準 文獻納入標準：①文獻的研究類型為隨機對照、前瞻性臨床研究；②文獻中的研究對象為腹部術(shù)后腹脹患者；③文獻的治療組的治療措施為穴位貼敷、穴位按摩、艾灸、耳穴壓豆、中藥沐足、中藥灌腸等中醫(yī)外治法中的一種，對照組采用常規(guī)護理（含口服胃腸動力藥、新斯的明肌肉注射、肥皂水灌腸等）；④結(jié)局指標為腹脹緩解有效率，研究均報告療效評定標準。

文獻的排除標準：①文獻的對照組或治療組采用中醫(yī)聯(lián)合療法（即采用2個及2個以上的中醫(yī)治療措施）的臨床研究；②重復(fù)發(fā)表的文獻；③文獻的診斷標準和結(jié)局指標不明確；④因數(shù)據(jù)庫限制無法提供全文下載且無法聯(lián)系到作者的文獻；⑤未報道結(jié)局指標或數(shù)據(jù)有誤而無法提取，聯(lián)系作者亦未獲得相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻。

1.3 文獻資料提取與分析 根據(jù)以上文獻的納入和排除標準，由2名研究者獨立對檢索出的文獻的文題和摘要進行閱讀，篩選出符合要求的文章，再閱讀全文進行篩選。2名研究者將各自的篩選結(jié)果進行比對，如遇分歧則請第3名研究者進行仲裁，最終達成一致。研究者按照統(tǒng)一的資料提取表提取以下資料：出版年份、研究者、樣本量、研究對象、平均年齡、性別、干預(yù)措施及對照組措施和腹脹緩解有效率。

1.4 文獻質(zhì)量評價 本研究采用改良Jadad量表[3]評價納入文獻的研究方法學(xué)質(zhì)量。改良Jadad量表主要從隨機序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、退出或失訪等4個方面評價，分別賦予2、2、2、1分，滿分7分，小于4分為低質(zhì)量，大于等于4分為高質(zhì)量研究。由2名研究者獨立進行評價，并將各自結(jié)果進行比對，如遇分歧則請第3名研究者進行仲裁，最終達成一致。

1.5 統(tǒng)計方法 本研究采用EndNoteX7進行文獻篩選，采用Stata12.0進行異質(zhì)性檢驗。計數(shù)資料采用風(fēng)險比（risk ratio，RR）和95%可信區(qū)間表示，計量資料以均數(shù)±標準差(-x±s)表示。采用R3.3.3分析軟件進行網(wǎng)狀Meta分析，并繪制各治療措施比較的證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖和森林圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及篩選結(jié)果 按照上述檢索策略，初步檢出相關(guān)中英文文獻3 239篇；根據(jù)納入和排除標準進行篩選后，最終納入22個研究[4-25]，均為中文文獻，其中2篇為學(xué)位論文，其余20篇為期刊論文。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻的一般情況 22個研究[4-25]共納入腹部手術(shù)術(shù)后腹脹患者2 047例，其中胃腸道手術(shù)786例，腹部非胃腸道手術(shù)170例，婦科手術(shù)939例，未報告具體腹部手術(shù)類型152例；患者平均年齡均大于18歲，各研究的樣本量界于40～213例[25，5]；均報告組間患者在年齡、性別、病程及病情嚴重程度上相當(dāng)或差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。22個研究的干預(yù)措施共涉及穴位敷貼、穴位注射、穴位按摩、艾灸、中藥灌腸、中藥熱熨、常規(guī)護理等共7種，結(jié)局指標均為緩解腹脹有效率。納入文獻基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果Figure 1 Resutls for the screening of the literature

2.3 納入研究的方法質(zhì)量評價 所納入的研究均描述為“隨機分組”，2個研究[6，25]具體描述了通過“隨機數(shù)字表法”或“拋硬幣”方式產(chǎn)生隨機序列，其他均未闡述。1個研究[8]報告了治療過程中失訪情況，其他研究均未描述，但招募人數(shù)和結(jié)局指標檢測人數(shù)相同。所有研究均未提及分配隱藏和盲法。得分為4分的研究1個，Jadad評分均值為1.18分。納入文獻方法質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

2.4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.4.1 證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖 7種治療措施可形成22個不同的兩兩比較。納入的22個研究共存在22個直接比較，其療效比較結(jié)果可由網(wǎng)狀Meta分析間接比較產(chǎn)生。結(jié)果見圖2。圖2中點與點間有連線，表明兩治療措施有直接比較證據(jù)，無連線表明無直接比較證據(jù)。

2.4.2 森林圖 比較6種治療措施與常規(guī)護理措施緩解腹部術(shù)后腹脹的有效率，結(jié)果顯示艾灸、穴位按摩、穴位貼敷、穴位注射、中藥灌腸、中藥熱熨緩解腹部術(shù)后腹脹的有效率均優(yōu)于常規(guī)護理（RR值均大于1.00），但具有統(tǒng)計學(xué)意義的只有艾灸[OR=1.25，95%CI（1.06，1.46）]、穴位按摩[OR=1.231， 95%CI（1.06， 1.61）]、 穴 位 貼 敷[OR=1.54，95%CI（1.35，1.75）]和穴位注射[OR=1.27，95%CI（1.15，1.41）]。結(jié)果見圖3。

2.4.3 療效排序概率結(jié)果 治療措施療效的排序概率結(jié)果顯示，穴位貼敷（P=0.976 9）成為最佳治療措施的概率最大，其次為穴位按摩（P=0.683 7）、穴位注射（P=0.633 0）；常規(guī)護理成為最佳治療措施的概率最?。≒=0.062 0）。結(jié)果見表2。

3 討論

目前，治療腹部術(shù)后腹脹多采用西醫(yī)治療，如口服胃腸道動力藥、肛管排氣和腹部按摩等，但效果有限。隨著中醫(yī)外治法在我國的發(fā)展，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上運用中醫(yī)外治法能有效緩解術(shù)后腹脹[26，27]，且不受術(shù)后禁食的影響。本次研究結(jié)果顯示：在腹脹緩解有效率上，艾灸、穴位注射、穴位貼敷療效均優(yōu)于常規(guī)護理組，整體上穴位貼敷療效最為顯著，其次為穴位注射、穴位按摩、艾灸。

表1 納入文獻基本特征及方法質(zhì)量評分Table 1 The general data and the scores of methodological quality of the included studies (-x±s)

圖2 7種治療措施緩解腹部術(shù)后腹脹有效性證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖Figure 2 Proof of the effectiveness for the 7 therapies in treating abdominal distension after abdominal operation showed by network

圖3 6種治療措施vs常規(guī)護理森林圖Figure 3 Forest plot for the comparison of 6 therapies with routine nursing

中醫(yī)學(xué)認為腹部手術(shù)因創(chuàng)傷刺激、麻醉抑制等因素易導(dǎo)致臟腑氣機升降失常，引起腑氣不通、氣滯血瘀，在治療上主張理氣通腑、活血化瘀。研究表明，中藥穴位貼敷集藥物對腧穴的刺激、經(jīng)絡(luò)的放大效應(yīng)及藥物本身的藥理作用為一體，從而發(fā)揮治療作用；穴位多選用神闕穴、天樞穴、中脘穴和足三里穴，用藥上多選擇大黃、厚樸、枳實等溫陽下氣、通腑攻下的中藥。向玉萍等[28]通過Meta分析評價了穴位貼敷在促進腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的療效，其結(jié)果顯示穴位貼敷能有效縮短術(shù)后首次肛門排氣時間及促進胃腸功能恢復(fù)，療效均優(yōu)于常規(guī)護理。

表2 7種治療措施療效排序概率比較Table 2 Rating for the probability of being the optical therapy for the 7 therapies

穴位按摩具有溫經(jīng)通絡(luò)、健脾理氣、和胃降逆等功效；按摩的外力可激活經(jīng)脈氣血運轉(zhuǎn)，從而調(diào)節(jié)臟腑功能的恢復(fù)，其在穴位選擇上多選用合谷、中脘、天樞、大腸俞和足三里等，操作簡單，無不良反應(yīng)。多項研究[29]均表明，穴位按摩較常規(guī)護理能有效緩解腹部術(shù)后患者的腹脹程度，促進胃腸功能恢復(fù)，促進康復(fù)。但是，目前臨床上腹部術(shù)后穴位按摩操作的時間、次數(shù)和穴位暫無統(tǒng)一標準，各研究采取的按摩手法均存在較大的差異，有待今后進一步規(guī)范。

穴位注射可使藥物在穴位滯留時間延長，增加與延續(xù)穴位的傳導(dǎo)輸布效果，可發(fā)揮藥物和穴位的雙重功效。臨床中多采用新斯的明或者（聯(lián)合）維生素B1穴位注射足三里。此外，新斯的明穴位注射治療腹部術(shù)后腹脹的療效也優(yōu)于其用于肌肉注射。蔡慎等[26]系統(tǒng)評價了足三里穴位注射新斯的明治療手術(shù)后腹脹的療效和安全性，結(jié)果顯示穴位注射能有效緩解腹脹，療效優(yōu)于常規(guī)治療。另外，有研究[30]顯示，穴位注射組患者24 h內(nèi)平均肛門排氣次數(shù)明顯多于常規(guī)護理組，能較快減輕患者腹脹感，療效肯定。

綜上所述，在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上合理運用中醫(yī)外治法治療能有效緩解腹部術(shù)后腹脹癥狀，促進胃腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

因本分析中納入的研究質(zhì)量普遍不高，均未提及盲法使用情況，納入研究均為中文文獻，且文獻數(shù)量和病例樣本量較少，不同研究間使用藥物的種類、劑量不同亦均有可能影響結(jié)果的可靠程度，故今后需更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機對照試驗來加以驗證。