乳腺癌更新治療“指南針”

陳曦

每年全世界約有140萬人被診斷為乳腺癌，約50萬人死于該病。在新發乳腺癌病例中，有3%?10%的女性在確診時已有遠處轉移。即便是早期發現的乳腺癌，也有30%?40%可發展為晚期乳腺癌，5年生存率僅為20%。

家在福州市的蔡倩娟（化名）女士，體檢時發現晚期乳腺癌，失去手術機會。幸運的是患者搭上國家“新藥審批提速”的“東風”，順利獲得最新的CDK4/6抑制劑處方“哌柏西利”藥物治療。據悉，哌柏西利是我國首個獲批上市的細胞周期蛋白依賴性激酶CDK4/6抑制劑，這是晚期乳腺癌治療領域近十年來重要的突破性創新療法。

上述一幕得益于晚期乳腺癌治療的新理念、新發展、新常態。日前，中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌年會發布《2019 CSCO乳腺癌診療指南》，在術前新輔助治療、術后輔助治療、晚期乳腺癌的解救治療等方面都進行了更新。

新版《乳腺癌診療指南》增加了循環腫瘤標記物、二代測序、人工智能內容，將進一步促進我國乳腺癌診療的規范化和精準化。在各類癌癥中，乳腺癌比較“善良”，生長相對較慢，患者切忌在治療過程中出現某些毒副反應或者其他原因，就隨意更改方案。如今乳腺癌的治療更加強調要減少對女性軀體的傷害，在早期“手術+放療”的經典治療基礎上，基因檢測后的個體化治療、分子靶向藥物治療、新輔助化療等抗腫瘤治療模式，類似“雞尾酒”結合起來的綜合治療，是患者最佳選擇。

新版《乳腺癌診療指南》將進一步促進我國乳腺癌診療的規范化和精準化。我們倡導多學科綜合治療（MDT）模式，由腫瘤內科、普通外科、放療科、影像科、病理科等專科的高級職稱專家，圍繞某一特定乳腺癌病例進行討論，發揮各個學科專長，為乳腺癌患者制定出個性化的精準治療模式。隨著技術的進展，哌柏西利等藥物可細分出某些與腫瘤發生相關基因突變的指標。簡單說，好比用藥物攻擊乳腺癌，攻擊范圍就太大了不好擊中，這些基因指標可以很好將乳腺癌進行細分，充當“GPS導航系統”，“哪里突變治哪里”，為中國乳腺癌患者帶來更多獲益。

此外，由于遺傳學原因導致的染色體和基因異常，在同等刺激條件下，使得部分人群患某些腫瘤的概率增加幾十倍到幾百倍。例如，擁有BRCA1和BRCA2這兩個基因突變的家族傾向高發乳腺癌和卵巢癌。因此，40歲后最好做一下遺傳風險評估，進行精準防癌篩查，明確是否攜帶癌癥易感基因，根據患者的基因檢測結果指導診療已在臨床上實現。患者不要盲目地把生命押在所謂的“神藥”“神醫”或者“祖傳秘方”上。

在新藥研發方面，我國的確是與美國有差距，但絕大多數情況下，我國常見癌癥的治療水平并不遜色于美國。因為國內許多大醫院的專家臨床經驗豐富，經手的病例更多，有些癌種的診療水平是高于發達國家的。國務院宣布相關進口抗癌藥零關稅后，國內診療的優勢更加明顯。此外，目前新藥臨床研究國內外幾乎同步，在正規醫院嘗試新藥臨床試驗，可以得到目前國際上最新的治療。

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新版《指南》“連連看”

1.在乳腺癌術前新輔助治療方面，強調僅以HER2陽性或三陰性作為乳腺癌術前新輔助藥物治療選擇的標準時，腫瘤應大于2厘米;或參加嚴格設計的臨床研究。對于經足療程新輔助治療后仍未達到病理學完全緩解的患者，術后可考慮強化治療。

2.在乳腺癌的術后輔助治療方面，新增了基因檢測對輔助治療決策的重要作用。HER2陽性乳腺癌患者中，強調了AC-TH+P的雙靶向可作為高危患者推薦治療;激素受體陽性乳腺癌的輔助內分泌治療中，絕經前患者輔助內分泌治療，對于已完成OFS+AI治療且耐受性良好者，若此時已絕經，可考慮使用AI延長治療。

3.在晚期乳腺癌治療方面，重申了曲妥珠單抗和紫杉類再使用的獲益人群;指出帕妥珠單抗在晚期HER2陽性乳腺癌患者中的重要作用;增加了吡咯替尼聯合卡培他濱作為抗HER2二線治療的推薦方案，突出了國產新藥在乳腺癌治療領域的地位和作用;同時提高了氟維司群在激素受體陽性患者中的治療地位，強調了CDK4/6抑制劑聯合內分泌治療的作用。