乳腺癌更新治療“指南針”

陳曦

每年全世界約有140萬(wàn)人被診斷為乳腺癌，約50萬(wàn)人死于該病。在新發(fā)乳腺癌病例中，有3%?10%的女性在確診時(shí)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。即便是早期發(fā)現(xiàn)的乳腺癌，也有30%?40%可發(fā)展為晚期乳腺癌，5年生存率僅為20%。

家在福州市的蔡倩娟（化名）女士，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)晚期乳腺癌，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。幸運(yùn)的是患者搭上國(guó)家“新藥審批提速”的“東風(fēng)”，順利獲得最新的CDK4/6抑制劑處方“哌柏西利”藥物治療。據(jù)悉，哌柏西利是我國(guó)首個(gè)獲批上市的細(xì)胞周期蛋白依賴(lài)性激酶CDK4/6抑制劑，這是晚期乳腺癌治療領(lǐng)域近十年來(lái)重要的突破性創(chuàng)新療法。

上述一幕得益于晚期乳腺癌治療的新理念、新發(fā)展、新常態(tài)。日前，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）乳腺癌年會(huì)發(fā)布《2019 CSCO乳腺癌診療指南》，在術(shù)前新輔助治療、術(shù)后輔助治療、晚期乳腺癌的解救治療等方面都進(jìn)行了更新。

新版《乳腺癌診療指南》增加了循環(huán)腫瘤標(biāo)記物、二代測(cè)序、人工智能內(nèi)容，將進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)乳腺癌診療的規(guī)范化和精準(zhǔn)化。在各類(lèi)癌癥中，乳腺癌比較“善良”，生長(zhǎng)相對(duì)較慢，患者切忌在治療過(guò)程中出現(xiàn)某些毒副反應(yīng)或者其他原因，就隨意更改方案。如今乳腺癌的治療更加強(qiáng)調(diào)要減少對(duì)女性軀體的傷害，在早期“手術(shù)+放療”的經(jīng)典治療基礎(chǔ)上，基因檢測(cè)后的個(gè)體化治療、分子靶向藥物治療、新輔助化療等抗腫瘤治療模式，類(lèi)似“雞尾酒”結(jié)合起來(lái)的綜合治療，是患者最佳選擇。

新版《乳腺癌診療指南》將進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)乳腺癌診療的規(guī)范化和精準(zhǔn)化。我們倡導(dǎo)多學(xué)科綜合治療（MDT）模式，由腫瘤內(nèi)科、普通外科、放療科、影像科、病理科等專(zhuān)科的高級(jí)職稱(chēng)專(zhuān)家，圍繞某一特定乳腺癌病例進(jìn)行討論，發(fā)揮各個(gè)學(xué)科專(zhuān)長(zhǎng)，為乳腺癌患者制定出個(gè)性化的精準(zhǔn)治療模式。隨著技術(shù)的進(jìn)展，哌柏西利等藥物可細(xì)分出某些與腫瘤發(fā)生相關(guān)基因突變的指標(biāo)。簡(jiǎn)單說(shuō)，好比用藥物攻擊乳腺癌，攻擊范圍就太大了不好擊中，這些基因指標(biāo)可以很好將乳腺癌進(jìn)行細(xì)分，充當(dāng)“GPS導(dǎo)航系統(tǒng)”，“哪里突變治哪里”，為中國(guó)乳腺癌患者帶來(lái)更多獲益。

此外，由于遺傳學(xué)原因?qū)е碌娜旧w和基因異常，在同等刺激條件下，使得部分人群患某些腫瘤的概率增加幾十倍到幾百倍。例如，擁有BRCA1和BRCA2這兩個(gè)基因突變的家族傾向高發(fā)乳腺癌和卵巢癌。因此，40歲后最好做一下遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行精準(zhǔn)防癌篩查，明確是否攜帶癌癥易感基因，根據(jù)患者的基因檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)診療已在臨床上實(shí)現(xiàn)。患者不要盲目地把生命押在所謂的“神藥”“神醫(yī)”或者“祖?zhèn)髅胤健鄙稀?/p>

在新藥研發(fā)方面，我國(guó)的確是與美國(guó)有差距，但絕大多數(shù)情況下，我國(guó)常見(jiàn)癌癥的治療水平并不遜色于美國(guó)。因?yàn)閲?guó)內(nèi)許多大醫(yī)院的專(zhuān)家臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，經(jīng)手的病例更多，有些癌種的診療水平是高于發(fā)達(dá)國(guó)家的。國(guó)務(wù)院宣布相關(guān)進(jìn)口抗癌藥零關(guān)稅后，國(guó)內(nèi)診療的優(yōu)勢(shì)更加明顯。此外，目前新藥臨床研究國(guó)內(nèi)外幾乎同步，在正規(guī)醫(yī)院嘗試新藥臨床試驗(yàn)，可以得到目前國(guó)際上最新的治療。

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新版《指南》“連連看”

1.在乳腺癌術(shù)前新輔助治療方面，強(qiáng)調(diào)僅以HER2陽(yáng)性或三陰性作為乳腺癌術(shù)前新輔助藥物治療選擇的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，腫瘤應(yīng)大于2厘米;或參加嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究。對(duì)于經(jīng)足療程新輔助治療后仍未達(dá)到病理學(xué)完全緩解的患者，術(shù)后可考慮強(qiáng)化治療。

2.在乳腺癌的術(shù)后輔助治療方面，新增了基因檢測(cè)對(duì)輔助治療決策的重要作用。HER2陽(yáng)性乳腺癌患者中，強(qiáng)調(diào)了AC-TH+P的雙靶向可作為高危患者推薦治療;激素受體陽(yáng)性乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療中，絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療，對(duì)于已完成OFS+AI治療且耐受性良好者，若此時(shí)已絕經(jīng)，可考慮使用AI延長(zhǎng)治療。

3.在晚期乳腺癌治療方面，重申了曲妥珠單抗和紫杉類(lèi)再使用的獲益人群;指出帕妥珠單抗在晚期HER2陽(yáng)性乳腺癌患者中的重要作用;增加了吡咯替尼聯(lián)合卡培他濱作為抗HER2二線治療的推薦方案，突出了國(guó)產(chǎn)新藥在乳腺癌治療領(lǐng)域的地位和作用;同時(shí)提高了氟維司群在激素受體陽(yáng)性患者中的治療地位，強(qiáng)調(diào)了CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療的作用。