基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部控制存在的問題及對策研究

余 瑛

(石泉縣衛(wèi)生和計劃生育局，陜西 安康 725200)

1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部控制的重要性

1.1 內(nèi)部控制有助于財務(wù)規(guī)范及風(fēng)險的防范

對一個單位而言，建立起完善而有效的內(nèi)部控制制度，并行之有效地執(zhí)行下去，必然會提高工作效率，促進醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展，堵塞管理漏洞，減少資產(chǎn)損失。而目前的基層醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部控制還不完善，影響了財務(wù)信息的可靠性、資產(chǎn)的安全性。只有建立健全內(nèi)部控制制度，從上到下嚴(yán)格執(zhí)行，才能使基層醫(yī)療機構(gòu)更加穩(wěn)健持續(xù)地發(fā)展下去。

1.2 內(nèi)部控制有助于衛(wèi)生院加強支出管理

支出管理是衛(wèi)生院管理的難點與重點，建立內(nèi)部控制制度，制定控制標(biāo)準(zhǔn)，有助于對各項收入費用進行測算。如對醫(yī)療耗材的測算，測算近年來各類醫(yī)療耗材占化驗收入的比例后制定出各類耗材占醫(yī)療收入的比例標(biāo)準(zhǔn)，使其達(dá)到控制的目的，減少人為浪費。

2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部控制存在的問題

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在我縣目前實行的是會計集中核算，會計集中核算下雖然能夠保證各基層醫(yī)療機構(gòu)會計科目和記賬方法的統(tǒng)一性、規(guī)范性，但專業(yè)的會計人員從衛(wèi)生院的管理中心剝離開，只行使單純的記賬職能卻不能直接地參與到衛(wèi)生院的管理中，不能在經(jīng)營活動中行使監(jiān)管、控制、經(jīng)濟事項追蹤等職能。使基層醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部控制中的財務(wù)控制流于形式，不能落到實處。基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制目前還存在以下幾個方面的問題:

2.1 在采集、整理和傳遞過程中無法確保會計信息的真實性和有效性

在會計集中核算下基層醫(yī)療機構(gòu)的報賬員承擔(dān)了傳遞財務(wù)信息和財務(wù)數(shù)據(jù)的橋梁。由于目前大多數(shù)報賬員并非專業(yè)的會計人員，而是由衛(wèi)生院的醫(yī)護人員或者后勤人員兼任，不具備專業(yè)的財務(wù)管理知識，這樣在會計信息的采集和整理以及傳遞過程中就無法確保其真實性和有效性，勢必會影響財務(wù)報告的真實性、準(zhǔn)確性，不能為決策者提供更為真實的財務(wù)數(shù)據(jù)。

2.2 對資產(chǎn)的管理、控制落實不到位，無法保證資產(chǎn)的安全性

內(nèi)部控制的內(nèi)容其中就包括對實物資產(chǎn)的控制，對于基層衛(wèi)生院來說存貨和固定資產(chǎn)在資產(chǎn)中所占比重最大，因此對資產(chǎn)的控制在內(nèi)部控制中處于重中之重。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，會計人員只能按照衛(wèi)生院提供的原始單據(jù)做賬，衛(wèi)生院的原始單據(jù)的復(fù)核沒有會計人員的現(xiàn)場確認(rèn)，對于一些資產(chǎn)的實際狀況及領(lǐng)用消耗無法監(jiān)管到位。如固定資產(chǎn)的現(xiàn)實使用狀況及實際使用中的管理，固定資產(chǎn)的報廢，沒有建立專人管理和嚴(yán)格的審批制度。耗材、低值易耗品、衛(wèi)生材料沒有按照實際領(lǐng)用情況建立出入庫明細(xì)賬，按照當(dāng)月實際購入發(fā)票金額結(jié)轉(zhuǎn)成本。無法反映當(dāng)月實際的成本及真實的庫存物資狀況。

2.3 在經(jīng)營活動中缺乏對風(fēng)險的控制

基層醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)著公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的重要職責(zé)，隨著國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)越來越重視，國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財政投入越來越多。而基層醫(yī)療機構(gòu)在資金的使用過程中沒有進行有效預(yù)算和論證。在購置設(shè)備、基礎(chǔ)建設(shè)、大型維修、大額采購中存在隨意性、盲目性，無預(yù)算安排和資金使用計劃，沒有工程立項可行性調(diào)查分析。對醫(yī)用耗材、低值易耗品及辦公設(shè)施無計劃采購，領(lǐng)用沒有按照消耗數(shù)量核算，存在嚴(yán)重的浪費現(xiàn)象。

2.4 對資金的使用效果缺乏有效的控制和監(jiān)督

有效的監(jiān)督是保證資金安全的重要手段，監(jiān)督也是對風(fēng)險的提前預(yù)警和防范?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)要建立健全內(nèi)部控制制度，離不開對經(jīng)濟事項的事前、事中、事后監(jiān)督。隨著中央八項規(guī)定對“三公”經(jīng)費報銷的規(guī)范化、透明化，加強了對招待費、會議費、職工福利費等的支出規(guī)范，但一些基層醫(yī)療機構(gòu)仍存在著從工程建設(shè)、房屋維修費用和一些低值易耗品采購中在處理不合規(guī)費用的情況。

3 完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部控制的對策

3.1 加強對基層醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員的財務(wù)培訓(xùn)

基層醫(yī)療機構(gòu)報賬員由于大多是醫(yī)護人員兼任，不具備專業(yè)的財務(wù)知識，但是他們卻承擔(dān)著收集整理報送財務(wù)資料和原始憑證的重要工作，必須加強對報賬員的財務(wù)知識培訓(xùn)。而單位責(zé)任人是內(nèi)控機構(gòu)中的第一責(zé)任人，只有加強對單位責(zé)任人的財務(wù)知識以及內(nèi)控相關(guān)制度的培訓(xùn)，才能從源頭上加強基層醫(yī)療機構(gòu)對內(nèi)部控制的重視?？梢詫⑴嘤?xùn)制度納入平時的工作計劃中，定期由衛(wèi)計局、核算中心的專業(yè)會計人員對各基層醫(yī)療機構(gòu)涉及收費、出入庫、報賬及資產(chǎn)管理的相關(guān)人員及院委會成員進行財務(wù)知識及內(nèi)部控制制度培訓(xùn)。對各衛(wèi)生院的提供的財務(wù)數(shù)據(jù)由衛(wèi)計局牽頭不定期去衛(wèi)生院進行抽查，從而確保財務(wù)數(shù)據(jù)的真實性、可靠性。

3.2 建立內(nèi)部控制制度，以確保資產(chǎn)的安全性

3.2.1 對貨幣資金的控制

建立貨幣資金管理職責(zé)，不相容崗位相互分離。衛(wèi)生院當(dāng)天的業(yè)務(wù)收入必須按照要求存入銀行，不能坐收坐支。費用報銷必須實行三加一簽字。差旅費、招待費等實行公務(wù)卡結(jié)算。超過1000 元以上費用報銷必須以轉(zhuǎn)賬或電匯方式結(jié)算，不以現(xiàn)金結(jié)算，每月跟銀行賬一一進行核對，確保貨幣資金安全。

3.2.2 對資產(chǎn)的控制

固定資產(chǎn)實行定期盤點，不定期抽查。資產(chǎn)卡片錄入填寫完整，必須列明使用人、存放地點，使用人為第一責(zé)任人，明確責(zé)任，防止人為損毀。資產(chǎn)管理系統(tǒng)的資產(chǎn)存量必須定期和核算中心會計對賬，以確保賬賬相符、賬實相符。固定資產(chǎn)報廢實行嚴(yán)格的審批制度，固定資產(chǎn)報廢需辦理相關(guān)的審批手續(xù)后進行賬務(wù)處理。可以將批量需報廢固定資產(chǎn)定期由中心會計和衛(wèi)計局財務(wù)人員到各衛(wèi)生院進行監(jiān)督報廢，從而防范固定資產(chǎn)在處置過程中的損失和舞弊。庫存物資必須建立領(lǐng)用臺賬。衛(wèi)生院庫存物資主要包括藥品、低值易耗品、衛(wèi)生材料等。低值易耗品、衛(wèi)生材料必須根據(jù)臺賬按照當(dāng)月實際領(lǐng)用情況做支出。

3.2.3 完善內(nèi)部控制制度

各基層衛(wèi)生院要建立“三重一大”議事規(guī)則，重大經(jīng)濟事項集體討論，并報主管局審核批準(zhǔn)，重大支出建立臺賬以便備查; 采購支出達(dá)到采購控制金額的要制定政府采購控制制度，使其依照政府采購相關(guān)規(guī)定辦理政府采購備案手續(xù)，并按照備案批示的流程進行采購。

3.3 完善基層衛(wèi)生院財務(wù)預(yù)算制度

將全面預(yù)算納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)年度考核目標(biāo)，每年年末根據(jù)本單位實際情況準(zhǔn)確編制下年度預(yù)算。在預(yù)算編制時，根據(jù)下年度工作安排及近年度的收支為參考編制。在日常的會計工作中可定期將預(yù)算執(zhí)行情況和科室的支出進行對比以便對預(yù)算執(zhí)行情況進行分析，保證預(yù)算的執(zhí)行力?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的收入包括財政補助收入、醫(yī)療收入、上級補助收入等。在預(yù)算編制時需以收定支，對于財政及上級撥入的專項經(jīng)費對其控制的目的不能納入基層醫(yī)療機構(gòu)的日常公用經(jīng)費開支預(yù)算中，也不得用于職工福利及績效工資預(yù)算。對于大型的修建不僅要有年初的預(yù)算，還要有工程立項的可行性分析，工程預(yù)算、決算、及工程驗收單等。對于耗材及衛(wèi)生材料應(yīng)根據(jù)單位醫(yī)療收入及上年度消耗情況編制年初預(yù)算，嚴(yán)格控制醫(yī)療支出。

3.4 完善內(nèi)部監(jiān)督機制，對風(fēng)險進行評價監(jiān)督控制

對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)來說，除了不斷加強財務(wù)管理，完善財務(wù)制度，自覺接受外部監(jiān)督機構(gòu)如審計局、紀(jì)委的監(jiān)督外，開展內(nèi)部審計是保證和檢驗內(nèi)控制度實施效率的重要手段。

目前，大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)沒有專業(yè)的財務(wù)人員，沒有條件在本單位成立內(nèi)部審計機構(gòu)?？梢詮囊韵聝蓚€方式開展內(nèi)部審計工作: 一方面，有條件的單位可以聘請專業(yè)的審計機構(gòu)進行審計。另一方面，可以以衛(wèi)計局為主，抽調(diào)各醫(yī)療單位具有專業(yè)會計知識的中高級會計職稱的財務(wù)人員成立本系統(tǒng)內(nèi)部審計小組，每年對本系統(tǒng)各醫(yī)療單位進行全面內(nèi)部審計，達(dá)到風(fēng)險控制的目的。

全面內(nèi)部審計重點要涵蓋以下幾個方面: ①重大公衛(wèi)、基本公衛(wèi)、健康扶貧等專項經(jīng)費審計; ②八項規(guī)定“三公”經(jīng)費執(zhí)行情況審計; ③預(yù)算決算執(zhí)行情況審計; ④政府采購執(zhí)行情況審計; ⑤重大經(jīng)濟事項執(zhí)行情況審計等。通過有效的內(nèi)部審計，對內(nèi)部控制的過程加以監(jiān)督，加以修正，做好風(fēng)險的預(yù)警和防范。

總之，建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部控制制度是一個長期艱巨的過程，只有從思想上加以重視，在工作中不斷發(fā)展和完善，制定一套行之有效的內(nèi)部控制制度，才能使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)更加持續(xù)穩(wěn)定地發(fā)展。