額肌瓣懸吊術與提上瞼肌縮短術治療重度上瞼下垂患兒的療效對比研究

梁曉磊 劉亞丹 吳倩

[摘要]目的：比較額肌瓣懸吊術與提上瞼肌縮短術治療重度上瞼下垂患兒的臨床療效。方法：選取2015年5月-2018年5月筆者醫院收治的重度上瞼下垂患兒104例（157眼），根據手術方式的不同將所有患兒分為額肌瓣懸吊組（n=52例，73眼，采用額肌瓣懸吊術）和提上瞼肌縮短組（n=52例，84眼，采用提上瞼肌縮短術），比較兩組患者臨床療效，淚膜破裂時間（Breakup time of tear film，BUT）、淚液分泌試驗（Schirmer test，SIt）、角膜熒光染色（Fluorescent staining，FL）檢查結果，觀察兩組患者術后并發癥發生情況。結果：提上瞼肌縮短組患者術后臨床總有效率為92.86%（78/84）顯著高于額肌瓣懸吊組的82.19%（60/73），差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后7d、術后1個月FL高于術前（P<0.05），兩組患者術后3個月FL與術前比較差異無統計學意義（P>0.05）;提上瞼肌縮短組術后7d、術后1個月、術后3個月SIt、FL與額肌瓣懸吊組比較差異無統計學意義（P>0.05）;提上瞼肌縮短組術后7d BUT低于額肌瓣懸吊組（P<0.05），而提上瞼肌縮短組術后1個月、術后3個月BUT與額肌瓣懸吊組比較差異無統計學意義（P>0.05）。額肌瓣懸吊組并發癥發生率為8.22%（6/73），提上瞼肌縮短組為3.57%（3/84），差異無統計學意義（P>0.05）。結論：與額肌瓣懸吊術相比，提上瞼肌縮短術治療重度上瞼下垂患兒的療效更為確切，且安全性與其相當，臨床可考慮將提上瞼肌縮短術作為治療重度上瞼下垂患兒的首選術式。

[關鍵詞]額肌瓣懸吊術;提上瞼肌縮短術;重度上瞼下垂;患兒;療效;并發癥

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）07-0001-04

A Comparative Study of Frontalis Muscle Flap Suspension and Levator Palpebrae Shortening in the Treatment of Severe Blepharoptosis in Children

LIANG Xiao-lei1，LIU Ya-dan1，WU Qian2，YU Gang2

（1.Department of Ophthalmology，Beijing New Century Children's Hospital，Beijing 100045，China;2.Department of Ophthalmology，Beijing Children's Hospital，Capital Medical University，Beijing 100045，China）

Abstract： Objective ?To compare the clinical effects of frontalis muscle flap suspension and levator palpebrae shortening in the treatment of severe blepharoptosis. Methods ?104 children （157 eyes） with severe blepharoptosis who were admitted to our hospital from May 2015 to May 2018 were selected，they were divided into frontal muscle flap suspension group （n=52， 73 eyes， frontal muscle flap suspension） and upper eyelid muscle shortening group （n=52， 84 eyes， levator muscle shortening）. The clinical efficacy，tear film rupture time （BUT），tear secretion test （SIt） and corneal fluorescence staining （FL） were compared between the two groups.The incidence of postoperative complications in two groups were observed. Results ?The total effective rate of levator palpebrae shortening group[92.86%（78/84）] was significantly higher than that of frontal muscle flap suspension group[82.19%（60/73）]， the difference was statistically significant（P<0.05）. FL was higher in the two groups at 7d and 1 month after operation than that before operation （P<0.05）. There was no significant difference in FL between the two groups at 3 months after operation （P>0.05）. SIt，FL in frontal muscle flap suspension group at 7d，1 month，3 months after operation had no significant difference with upper eyelid muscle shortening group（P>0.05）. BUT in levator palpebrae shortening group was lower than that of frontal muscle flap suspension group at 7d after operation， but there was no significant difference in BUT between levator palpebrae shortening group and frontal muscle flap suspension group 1 month and 3 months after operation （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups during the follow-up period（P>0.05）. Conclusion ?Compared with frontalis muscle flap suspension， levator palpebrae shortening is more effective and safe in the treatment of severe blepharoptosis.The shortening of the upper eyelid muscle may be considered as the first choice for the treatment of severe blepharoptosis.

Key words： frontalis muscle flap suspension; levator palpebrae muscle shortening; severe blepharoptosis; children; curative effect; complications

上瞼下垂是指由各種原因引起的提上瞼肌（動眼神經支配）和Muller平滑肌（頸交感神經支配）的功能不全或喪失，導致上瞼呈現部分或全部下垂，大部分屬于先天性[1]。臨床上根據上瞼下垂的嚴重程度可分為輕度、中度以及重度，其中重度上瞼下垂不僅會影響面部容貌，還會因下垂的上瞼遮擋瞳孔，影響患兒視力發育進而造成弱視[2]。對于重度上瞼下垂患兒，臨床多通過手術治療以恢復外觀對稱，同時矯正因上瞼下垂所致的剝奪性弱視。額肌瓣懸吊術、提上瞼肌縮短術均是用于治療重度上瞼下垂患兒的常見術式，其中額肌瓣懸吊術是利用額肌的力量以補充或替代上瞼提肌肌力抬起上瞼，改善上瞼下垂癥狀，而提上瞼肌縮短術是將上瞼提肌縮短的一種術式[3-4]。現臨床針對重度上瞼下垂采用何種術式治療意見尚不統一，本研究就此展開探討，以期為臨床術式選擇提供依據。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年5月-2018年5月筆者醫院收治的重度上瞼下垂患兒104例（157眼），納入標準：①均符合《上瞼下垂專家共識》中的相關診斷標準：平視時上瞼緣遮蓋超過角膜一半或遮蓋全角膜[5];②患者年齡3～11歲;③均符合相關手術指征者，提上瞼肌肌力1～4mm;④所有患兒手術均由同一組手術醫師完成;⑤患兒家屬知情本次研究并簽署同意書。排除標準：①重癥肌無力者;②因神經系統或全身病變所引起的上瞼下垂者;③伴有眼部感染性疾病者。

根據手術方式的不同將所有患兒分為額肌瓣懸吊組（n=52，73眼）和提上瞼肌縮短組（n=52，84眼）。其中額肌瓣懸吊組男28例，女24例，年齡3～11歲，平均（5.62±1.03）歲;提上瞼肌縮短組男27例，女25例，年齡3～10歲，平均（5.31±0.91）歲。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院倫理學委員會批準進行。

1.2 治療方法

1.2.1 額肌瓣懸吊組：采用美藍在距瞼緣約4～6mm處設計重瞼線，在眼瞼及眶上分離區作皮下浸潤麻醉，按重瞼設計皮膚切口線切開皮膚，分離眼輪匝肌，暴露瞼板，在切口上緣皮下與輪廓肌之間用彎剪鈍性分離，繼續向上潛行分離至眶上緣約10mm，分離出額肌瓣（10mm×15mm），用兩把紋式血管鉗牽引住額肌、筋膜，充分分離額肌瓣周圍組織，直至上瞼下降至滿意高度則停止，距額肌瓣斷端10mm處用3-O絲線將額肌瓣按外、中、內3個點做預置縫線，根據上瞼緣位置調整額肌瓣，將后上瞼緣懸吊于角膜上緣上l～2mm處，切口依據重瞼成形常規縫合。術后涂抗生素眼膏保護角膜，繃帶包扎24h。

1.2.2 提上瞼肌縮短組：手術前對患者上瞼下垂情況作出評估，若為單側眼患者，需與健側對比，若為雙側眼患者，則需根據正常值進行合理設置。根據上瞼緣位置確定縮短量，采用美藍在距瞼緣約4～6mm處設計重瞼線，在眼瞼及眶上分離區作皮下浸潤麻醉，從重瞼線標記處切開皮膚，以條狀方式切除瞼板前輪匝肌達瞼板，暴露瞼板，向上剝離至瞼板上緣，翻轉瞼板，在提上瞼肌處切3～4mm的小孔，用肌肉夾夾持附著端與Muller肌及結膜分離，將眥節制韌帶內外角切斷，充分游離提上瞼肌，于瞼板中上1/3處等距離做3針縫線，調整高度使瞼緣位于角膜上緣后結扎縫線。術畢后涂抗生素眼膏保護角膜，繃帶包扎24h。

1.3 觀察指標：于拆線后1個月評價兩組患者臨床療效，療效判定標準如下[6]：矯正良好：瞼裂高度對稱，高度相差≤1mm，上瞼緣位置遮蓋角膜<2mm，瞼裂閉合不全<1mm;基本矯正：瞼裂高度基本對稱，高度相差≤2mm，上瞼緣位置遮蓋角膜<2～3mm，瞼裂閉合不全<1～2mm;欠矯：瞼裂高度不對稱，瞼緣位置低于健眼2mm以上，上瞼緣位置遮蓋角膜>2mm，無瞼裂閉合不全;過矯：瞼裂高度不對稱，瞼緣位置高于健眼2mm以上，上瞼緣位置遮蓋角膜≤1mm，瞼裂閉合不全>2mm。總有效率=矯正良好率+基本矯正率。

于術前、術后7d、術后1個月、術后3個月時分別行淚膜破裂時間（Breakup time of tear film，BUT）、淚液分泌試驗（Schirmer test，SIt）、角膜熒光染色（Fluorescent staining，FL）檢查，其中BUT破裂時間<10s為淚膜不穩定，連測3次取平均值;SIt檢查時觀察時間為5min，5min濾紙潮濕長度<5mm為低分泌;FL檢查時觀察4個象限周邊角膜著色情況，其中無著色（0分）、分散點狀著色（1分）、略密集著色（2分）、密集著色（3分），總分為12分。于術后拆線3～12個月作為觀察時間，觀察兩組患者術后并發癥發生情況。

1.4 統計學分析：所有研究數據分析均采用SPSS 25.0統計學軟件。計數資料以%表示，實施卡方檢驗;計量資料以均值±標準差表示，實施t檢驗，檢驗標準設置為α=0.05。

2 ?結果

2.1 兩組患者臨床療效比較：提上瞼肌縮短組患者術后臨床總有效率顯著高于額肌瓣懸吊組，差異有統計學意義（P<0.05），詳見表1。典型病例見圖1～2。

2.2 兩組患者BUT、SIt、FL檢查結果比較：兩組患者術前BUT、SIt、FL比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后7d、術后1個月、術后3個月BUT、SIt與術前比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后7d、術后1個月FL高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;術后3個月FL與術前比較差異無統計學意義（P>0.05）。提上瞼肌縮短組術后7d、術后1個月、術后3個月SIt、FL與額肌瓣懸吊組比較差異無統計學意義（P>0.05）;提上瞼肌縮短組術后7d BUT低于額肌瓣懸吊組（P<0.05），而提上瞼肌縮短組術后1個月、術后3個月BUT與額肌瓣懸吊組比較差異無統計學意義（P>0.05）。詳見表2。