靜脈血液透析濾過治療嚴重膿毒癥患者的護理探討

戴衛華　謝波　周慶　邵麗芬

[摘要] 目的 探討嚴重膿毒癥患者應用靜脈血液透析濾過治療的臨床護理效果。 方法 研究對象為我院2014年9月～2017年10月收治的146例靜脈血液透析濾過治療法嚴重膿毒癥患者，所有患者均符合嚴重膿毒癥的診斷標準，將患者隨機分為研究組（n=73）和對照組（n=73），兩組膿毒癥患者均選擇靜脈血液透析濾過治療，對照組的73例患者接受常規護理，研究組的73例患者接受針對性護理干預，比較兩組患者的醫院焦慮抑郁情緒測量表（HAD量表）評分，臨床指標（血紅蛋白、CVP、MPAP、PCWP）以及滿意率。 結果 研究組患者護理后抑郁評分、焦慮評分分別為（29.66±1.74）分、（39.25±1.28）分，明顯低于對照組的護理后的（49.36±2.25）分、（56.25±3.54）分;研究組患者護理后的血紅蛋白、CVP、MPAP、PCWP分別為（114.9±3.3）g/L、（11.2±0.8）mmHg、（18.3±0.9）mmHg、（8.6±0.6）mmHg優于對照組的（103.3±1.8）g/L、（11.6±1.3）mmHg、（25.6±1.8）mmHg、（13.6±0.7）mmHg;研究組患者護理后其不良事件發生率為12.33%，明顯低于對照組的42.47%。此外，研究組的滿意率明顯高于對照組。 結論 針對嚴重膿毒癥患者靜脈血液透析濾過治療后采用針對性護理干預可以起到較好的效果，降低不良反應的發生率，改善患者的焦慮和抑郁情緒，提高患者的滿意率。

[關鍵詞] 嚴重膿毒癥;靜脈血液透析濾;針對性護理干預;焦慮評分;抑郁評分

[中圖分類號] R459.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）15-0136-04

Nursing exploration of patients with severe sepsis treated by venous hemodiafiltration

DAI Weihua? ?XIE Bo? ?ZHOU Qing? ?SHAO Lifen

Intensive Care Unit， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou? ?313000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical nursing effect of venous hemodiafiltration in patients with severe sepsis. Methods 146 patients with severe sepsis treated with venous hemodiafiltration in our hospital from September 2014 to October 2017 were enrolled. All patients met the diagnostic criteria for severe sepsis and were randomly divided into study group（n=73） and control group（n=73）. Venous hemodiafiltration treatment was selected in both groups of sepsis patients.73 patients in the control group received routine care， and 73 patients in the study group were treated with targeted nursing intervention. The hospital anxiety and depression measures（HAD scale） scores， clinical indicators （hemoglobin， CVP， MPAP， PCWP） and satisfaction rates between two groups were compared. Results The post-nursing depression score and anxiety score of the study group were（29.66±1.74） and （39.25±1.28）， which were significantly lower than（49.36±2.25） and（56.25±3.54） of the control group. After nursing， the hemoglobin， CVP， MPAP， and PCWP of the study group were （114.9±3.3） g/L， （11.2±0.8） mmHg， （18.3±0.9） mmHg， and （8.6±0.6） mmHg， respectively， which were superior to （103.3±1.8） g/L，（11.6±1.3） mmHg， （25.6±1.8） mmHg， （13.6±0.7） mmHg in the control group. The incidence of adverse events in the study group was 12.33%， significantly lower than that in the control group（42.47%）. In addition， the satisfaction rate of the study group was significantly higher than that of the control group. Conclusion Targeted nursing intervention for patients with severe sepsis after venous hemodiafiltration can achieve good results， reduce the incidence of adverse reactions， improve patients' anxiety and depression， and improve patient satisfaction rate.

[Key words] Severe sepsis; Venous hemodiafiltration; Targeted nursing intervention; Anxiety score; Depression score

膿毒癥的發病率較高，多由感染引起，受多種因素的影響，治療中存在一定的難度，而且容易誘發各種的并發癥與不良反應等，嚴重威脅患者的身體健康與生命安全。目前，臨床上針對膿毒癥的患者治療主要采用血液透析濾過治療，可以起到較好的效果，有效地改善組織微循環和血流動力學，降低患者死亡率[1]。但是，目前對于嚴重膿毒癥患者應用靜脈血液透析濾過治療的護理方面的研究還比較少見。本研究探討了嚴重膿毒癥患者應用靜脈血液透析濾過治療的臨床護理效果與特征，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的研究對象為我院2014年9月～2017年10月收治的146例靜脈血液透析濾過治療法嚴重膿毒癥患者，所有患者均符合嚴重膿毒癥的診斷標準，將患者隨機分為研究組（n=73）和對照組（n=73）。兩組膿毒癥患者均選擇靜脈血液透析濾過治療，對照組的73例患者接受常規護理，研究組的73例患者接受針對性護理干預。

兩組嚴重膿毒癥對象均按照2016年中華醫學會制定的《膝關節骨性關節炎患者的診斷與治療標準》[2]進行分析，《2012嚴重膿毒癥和膿毒癥休克治療國際指南》[3]，排除中樞神經系統疾病、精神疾病中毒患者，已知存在的腦出血、腦梗死、中樞感染，以及其他代謝障礙導致的腦病，嚴重肝腎不足。所有患者均同意本次研究并簽訂同意書，本次研究經倫理委員會批準，符合本次研究的要求。

1.2 研究方法

所有患者入組后24 h內均行床邊TCD檢查，采用2 MHZ的探頭對兩側大腦中動脈的各項參數進行測定，包括PI、PSV、EDV等指標，并同步測定中心靜脈壓、平均動脈壓、二氧化碳分壓等指標，判定患者是否存在腦病癥狀，檢測患者的腦脊液壓力，并應用活性血管藥物與鎮靜藥物。

對照組抽取的73例患者接受常規護理，包括常規心理疏導、健康宣教以及并發癥和不良反應的護理，加強營養指導和飲食等。

研究組抽取的73例患者接受針對性護理干預。首先對患者進行心理護理。嚴重膿毒癥患者都會存在器官損傷、代謝紊亂等癥狀，加上本身該病癥具有較高的致殘率與死亡率，患者在治療中會感到緊張、焦慮與恐慌。護理人員需要加強與患者的溝通與交流，建立良好的護患關系，讓患者充分信任醫護人員，積極配合醫護人員的工作。為患者講述關于膿毒癥的發病因素以及治療方法，包括在治療中容易出現的并發癥和常見的不良反應，講解注意事項和問題，并向患者提供既往成功的治療案例，提高患者對于治療的自信心和依從性，尤其是要面對面地向患者講解關于靜脈血液透析濾過治療的方法、過程以及需要注意的問題，提高患者對靜脈血液透析濾過治療膿毒癥的認知度[4]。此外，護理人員要時刻保持中心靜脈導管的通暢，采用肝素來進行定期的清洗，避免導管堵塞等問題的出現。此外，靜脈穿刺的過程中要時刻關注患者的表現，提醒患者保持穿刺側肢體的自然垂直狀態，避免導管出現擠壓，彎曲等現象。護理人員需要密切關注患者的生命體征與臨床表現，查看穿刺區域是否出現滲液和周圍紅腫情況，若發現穿刺區域出現異常需要及時進行處理并告知醫生，采取有效的措施進行控制。如果穿刺區域皮膚出現了紅腫現象，需要用溫熱毛巾進行熱敷[5]，并進行按摩。

觀察患者的凝血功能、血容量大小以及生命體征的變化，并進行記錄，初期需要每隔半小時對患者進行一次血壓測量。如果發現膿毒癥患者存在低血容量或低血壓等情況，需要及時補充血容量以及降低血泵速度。此外，需要對患者加強康復，指導患者練習臥式康復操，根據患者的病情和耐受情況來調整運動的強度和頻率，提升患者的免疫力和抵抗力，以及改善不良情緒，消除抑郁和焦慮等不良情緒[6]。

1.3 觀察指標及評價標準

本次研究中通過對數據的整理與判定，并利用數據統計學軟件分析，研究獲得的數據全部通過2016年WHO制定的《嚴重膿毒癥患者的診治標準》[7]分析，并對抽取的146例嚴重膿毒癥患者選擇靜脈血透析聯合針對性護理干預的效果進行觀察與評估血紅蛋白（g/L）、CVP（mmHg）、MPAP（mmHg）、PCWP（mmHg），以及抑郁評分（分）、焦慮評分（分），不良事件發生率以及患者對護理的滿意度。指標測定采用常規測定方法進行，抑郁與焦慮按照《醫院焦慮抑郁情緒測量表（HAD量表）》進行判定。每個項目均分為4級評分?？偡?～7分代表無抑郁或焦慮;總分8～10分代表可能或臨界抑郁或焦慮;總分11～20分代表可能有明顯抑郁或焦慮。

護理工作滿意度評價：采用本院修訂的《醫院護理工作滿意度問卷調查表》，問卷表包含入院介紹、環境設施、基礎護理、責任心、服務態度、人文關懷、隱私保護、健康教育八個方面內容，共有20個條目，每個條目評分分為滿意、基本滿意、不滿意3個等級，所對應的分值為5、3、1分?？傮w滿意條目分值滿分100分。應用上述問卷調查表，以不記名填寫問卷的方法了解患者對護理工作的滿意度?？倽M意率=（滿意例數+一般滿意例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用IBM SPSS17.0版統計學軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理前后的HAD量表評分比較

抽取的兩組嚴重膿毒癥患者應用靜脈血液透析濾過治療后選擇常規護理與針對性護理干預的效果分析，研究組患者護理后抑郁評分、焦慮評分分別為（29.66±1.74）分、（39.25±1.28）分，優于對照組的護理后的（49.36±2.25）分、（56.25±3.54）分，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者護理后的各項指標比較

抽取兩組嚴重膿毒癥患者應用靜脈血液透析濾過治療后選擇常規護理與針對性護理干預的指標分析，研究組患者護理后的血紅蛋白、CVP、MPAP、PCWP分別為（114.9±3.3）g/L、（11.2±0.8）mmHg、（18.3±0.9）mmHg、（8.6±0.6）mmHg，優于對照組的（103.3±1.8）g/L、（11.6±1.3）mmHg、（25.6±1.8）mmHg、（13.6±0.7）mmHg，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者護理后的不良事件比較

抽取的兩組嚴重膿毒癥患者應用靜脈血液透析濾過治療后選擇常規護理與針對性護理干預的不良事件分析，研究組患者護理后其不良事件發生率為12.33%，明顯低于對照組的42.47%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者護理后的滿意率比較

抽取的兩組嚴重膿毒癥患者應用靜脈血液透析濾過治療后選擇常規護理與針對性護理干預，結果顯示，研究組患者對透析治療后針對性護理干預的滿意度為92.56%，明顯優于對照組的72.35%，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

膿毒癥（sepsis）是臨床常見的感染性疾病，是由于細菌感染而引起的一系列綜合征。通常，患者受到細菌感染而產生病灶，臨床上證實有細菌存在或有高度可疑感染灶。雖然膿毒癥是由感染引起，但是一旦發生后，其發生發展遵循其自身的病理過程和規律，故從本質上講膿毒癥是機體對感染性因素的反應[8]。目前膿毒癥的發病率持續上升，全球每年發病人數超過1800萬例，該病癥發病危急，病情兇險，對患者的損傷較大，具有非常高的死亡率。根據流行病學調查，膿毒癥患者的死亡率超過了心肌梗死。所以，臨床上對于膿毒癥的診斷和治療高度重視[9]。

通常來說，膿毒癥的原發性病灶可存在機體于的任何部位，并且會由于腦膜炎、蜂窩織炎、泌尿系統感染、腹膜炎、肺炎、膿腫等炎癥的發生而引起[10]。但并不是所有的膿毒癥患者體內均存在嚴重的細菌感染。如果患者發生嚴重創傷、嚴重燒傷、外科手術等也會導致膿毒癥的發生，且膿毒癥患者常會伴隨再生障礙性貧血、白血病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病以及尿路結石等病癥[11]。

膿毒癥本身的發病機制尚不十分明確，但已經確定與細菌內毒素、炎癥介質、免疫功能出現紊亂，腸道細菌、凝血功能紊亂以及基因多態性等因素相關?；颊吲R床表現為發熱、心率加快、寒戰、呼吸加快以及白細胞計數改變等，并且會出現血清反應蛋白和降鈣素原增高，全身血管阻力降低[12]、心排出量增加和氧的攝入量降低，胰島素升高，血糖升高，組織灌注不良，多器官功能障礙，高膽紅素血癥以及血小板減少等。目前，臨床上針對膿毒癥患者采用靜脈血液透析濾過治療[13]，可以起到較好的治療效果。但由于血液透析濾過治療成本較大，并且會對患者造成一定的創傷，產生一些嘔吐與惡心等不良反應。此外，膿毒癥本身病情危重[14]，嚴重威脅到患者的身體健康與生命安全，患者往往會感覺焦躁、緊張和恐慌，影響到治療過程的開展。故臨床應該選擇切實有效的護理方法，減少不良反應的發生[15]。本研究選擇接受靜脈血液透析治療的兩組嚴重膿毒癥患者，并分別應用常規護理與針對性護理進行干預。本研究結果顯示，研究組患者護理后抑郁評分、焦慮評分分別為（29.66±1.74）分、（39.25±1.28）分，優于對照組的護理后的（49.36±2.25）分、（56.25±3.54）分;且研究組患者護理后的血紅蛋白、CVP、MPAP、PCWP均優于對照組;研究組患者護理后的不良事件發生率明顯低于對照組，滿意度明顯高于對照組。

綜上所述，針對接受靜脈血液透析濾過治療的嚴重膿毒癥患者采用針對性護理干預，嚴密監測病情進展，加強對患者的心理護理，讓患者明確靜脈血液透析濾過治療的必要性，積極的配合醫護人員的工作，并改善患者抑郁和焦慮等不良情緒[16-20]，提高患者的治療積極性與依從性。

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