手法復位經皮外側穿針治療兒童肱骨髁上骨折效果分析

江建平 張媺 金紹林 馮孝志 童緒軍 張敏 張磊磊

（銅陵市立醫(yī)院骨科 安徽 銅陵 244000）

肘部是人體容易受損傷的部位，對于兒童，肱骨髁上骨折又是最常見的骨折類型，大約占肘部所有損傷的60%[1]。治療有多種方法可以選擇，比如手法復位石膏托外固定、骨牽引以及開放復位克氏針固定等，若病例選擇不當，方法錯誤，會導致諸多并發(fā)癥，如：前臂骨筋膜室綜合征、尺神經損傷、肘部生長畸形，文獻報道最多見的是肘內翻，其發(fā)生率高達24%～58%[2]。作者對自己遇到的16例小兒肱骨髁上骨折全部采用手法復位經皮膚由外側向內側穿入克氏針固定，取得了令人滿意的效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組共16例，男10例，女6例；年齡2～11歲，平均5.68歲。右10例，左6例。16例中只有1例為屈曲型，而且Gartland分型[3]Ⅲ型占了13例，其余3例為Ⅱ型；16例患兒均無嚴重合并癥；其中14例為自己摔倒跌傷；上后立即手術12例（8～12小時內），3～6天內手術2例。住院4～10天，平均7天。

1.2 手術方法

本組伸直型15例，占93.75%，故以伸直型為例：①依據Rang[4]介紹的方法進行手法復位：為避免患兒哭鬧不配合，手術全部采用全麻（小兒無損傷喉罩或靜脈全麻）。患兒肘部可以直接放在在C-臂機圓形接受器上進行透視。可由術者一人完成復位：一手壓住患肢上臂，另一手握患肢前臂屈肘90°旋后牽引，完成旋轉畸形的矯正；再給予內外翻壓力，以糾正尺偏或橈偏畸形，從而達到骨折遠近端的正確對位對線。如果患兒年齡偏大或肢體較粗壯者則需要兩助手協助牽引復位，而術者主要負責側方和前后移位的矯正。完成復位后需要用寬膠帶維持患肢前臂極度旋前位固定，然后透視正側位。②16例均采用由外側經皮向內側髁分散穿針方式：將肘關節(jié)復位后用寬膠布固定于大約120°～140°屈曲位，先用一枚1.5mm克氏針從肱骨外上髁的最低處進針，出針位于尺側距骨折線上方約0.5～1cm，旨在固定骨折的尺側面，另一枚針入針點位于為第一枚針的前外側，出針位于骨折近端的后內側，用于固定骨折的橈側。兩針在尺側出針間距要求≥1.5cm。維持骨折的穩(wěn)定性是穿針固定的最終目的，所以，加入第三枚克氏針固定常常有必要，不過，第三枚針可以選擇較細的，通常用1.0mm～1.2mm即可。

1.3 術后治療及隨訪

穿針固定完畢后，立即加屈肘位石膏輔助外固定是非常必要的。由于小兒骨折愈合快，一般石膏固定3周至一月即可見到豐富的外骨痂出現，此時，可以除去石膏，開始做肘部屈伸功能操練；原則上，術后6周可以拔出內固定克氏針。術后至3月內必須嚴密觀察，傾心指導患兒在家長的監(jiān)護和督促下進行持續(xù)的肘關節(jié)功能鍛煉。術后堅持隨訪到2年，確認肘關節(jié)功能得到完全恢復及了解有無肘內翻等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 典型病例見圖

圖A：標準外側分離穿針示意圖；圖B：術前正側位；圖C：術后正側位相。

2.結果

手術效果的評價參考國際通用的Flynn評定標準[5]：分為優(yōu)、良、可、差四個等級，每個等級的肘關節(jié)提攜角和屈伸功能相差5°。16例手術患兒早期均未出現醫(yī)源性尺神經損傷和Volkmann攣縮；遠期觀察肘部無手術瘢痕，無肘內翻畸形，全部獲得隨訪時間24個月，其中優(yōu)12例，良3例，可1例，優(yōu)良率達93.75%。

3.討論

3.1 如何選擇治療方案

兒童肱骨髁上骨折的治療方案選擇，應該個性化，最重要依據是骨折分型，其次是患兒的年齡、肢體腫脹程度、受傷時間及患兒家長的要求等。比如，無移位的Gartland I型骨折完全可以用石膏外固定治療。國內外學者王亦璁[6]、Chess[7].都做了大量細致的研究，骨折如果不能恢復到正常的解剖狀態(tài)，對于一個正在發(fā)育的兒童來說，骨骼生長不均衡，繼而出現生長畸形，嚴重影響外觀和功能，其中，最常見的就是肘內翻畸形。所以本組病例大多為嚴重移位的GartlandⅢ型，故選擇在透視下復位，用C-臂機監(jiān)視使每一例患兒骨折都能達到近似解剖復位，創(chuàng)作造良好的生長環(huán)境。本組病例沒有一例采取開放復位及固定，做到了零切開，大大減小了創(chuàng)傷。

3.2 穿針方式的選擇

在穿針方式上，各位學者有爭議，有文獻報道內外側交叉穿針固定較單純外側固從生物力學穩(wěn)定性來看更具優(yōu)越性。有國內學者[8]做過相關研究，將三種不同的穿針方式進行對比，結果發(fā)現：穿針的方式對骨折固定的穩(wěn)定性、骨折愈合和功能恢復的影響，無明顯差別。無論穿針技術有多嫻熟，內側穿針導致醫(yī)源性尺神經損傷的風險都不可能為零。劉自貴[9]等研究認為一旦發(fā)生尺神經損傷，后果是嚴重的，而且分析內側穿針容易造成尺神經損傷的原因在于：肱骨髁上骨折后解剖結構發(fā)生嚴重改變，加上軟組織腫脹明顯，不易觸摸肱骨內側髁；導致穿針帶有一定的盲目性。張玉艦[10]則對一組72例Gartland分型Ⅲ型的患兒采用內外側同時穿針來增強穩(wěn)定性，結果導致2例患兒尺神經麻痹。國外學者David[11]的研究表明，只做外側穿針固定，同樣可以得到足夠的穩(wěn)定，而外側穿針最大的優(yōu)點是不會引起內側尺神經的穿刺損傷。通過16例手術實踐，認為只要按照規(guī)范操作，把握好進針點和方向，不僅可以達到有效地固定，還能有效防止損傷內側的尺神經。（直接刪除）陸向飛[12]報道一組22例兒童髁上骨折復位后外側經皮穿針固定，效果顯著。

3.3 手術時機的選?擇

兒童肱骨髁上骨折發(fā)生后，原則上越早手術成功率越高，因為，受傷后越早，局部出血少，腫脹程度輕，更容易復位和固定，當然也會加快手術進程，縮短手術時間，減小創(chuàng)傷。Walmsley等[13]的研究，極大地支持這一觀點。但是，有的患兒就診時可能已經錯過了最早的時期，比如已經出現較嚴重的腫脹，甚至水泡形成，這種情況可以放在5～7天等待腫脹消退后進行手術比較安全。另外，從受傷的機制來分析，這類骨折絕大部分是自己摔傷（本組14例，占87.5%）而沒有其他部位的合并損傷，而且兒童不像老年人，患有嚴重基礎疾病的很少，所以除了受傷后合并有肘部血管損傷嚴重腫脹外，手術的禁忌癥很少。

3.4 零輻射問題

越來越多的人開始重視兒童如何避免輻射問題，早期我們也沒有重視。近兩年來我們每做一例，都將患兒軀干及會陰部用鉛衣遮擋，而且盡可能減少透視的次數。隨著病例數的增多，復位及穿針的技術日漸熟練，手術時嚴格要求，盡管目前還做不到零輻射，但這是我們追求的目標。

選擇外側穿針固定治療兒童完全移位的肱骨髁上骨折，是經過臨床實踐證實的安全有效的方法，相對于內外側交叉穿針，對尺神經損傷的幾率小，是臨床可以推廣的技術和方法。