上海：醫保付費新模式如何帶動新醫改

林馥榆

醞釀多時的“按疾病診斷相關分組付費”終于進入實操階段。6月5日，國家醫療保障局、財政部、國家衛生健康委與國家中醫藥局聯合發布《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，文件公布了30個試點城市，上海市位列其中。通知同時指出，各試點城市及所在省份要確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。

這一頗具顛覆性的醫保支付方式改革工作，也由此成為繼全國范圍內打擊騙保、組織“4+7”藥品帶量采購之后，2018年5月正式掛牌的“超級醫保局”的“第三把火”。

“按疾病診斷相關分組付費”究竟是什么？它將對目前現有的醫療行業帶來怎樣的改變？

破題醫療費用激增呼聲漸強

對于國內民眾，甚至醫藥行業從業者都似乎還有些陌生的“按疾病診斷相關分組付費”，其實并非近年來的新興產物。20世紀60年代末，耶魯大學研制出該模式，1983年全面應用于住院預付系統。上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林說，“它是將同質的疾病、治療方法和資源消耗（成本）相近的住院病例分在同一組，確定好每一個組的打包價格。如果患者得了同樣的疾病、使用相同的手術方式、遇到同樣的并發癥等情況，就能按照同樣的方式處理，實行‘一口價打包收費。其本質是一套醫療管理工具，包括支付管理、預算管理、醫療質量管理等。”

他特別指出，“按疾病診斷相關分組付費”和以往所說的“按病種付費”還有所不同，“按病種付費是根據事先確定的臨床治療方法，將診療全過程設為一個服務包再定價，治療結束費用結余歸醫院，超支不補，對醫療資源消耗考慮不足;而按疾病診斷相關分組付費則更細化，以闌尾炎手術為例，微創與否、患者的年齡、基礎病史、并發癥等因素都需納入考量，不同情況就屬于不同的分組，可更優地進行成本核算。”

據悉，我國長期以來采用的是按項目收（付）費，直接導致醫療費用增長過快。上海市衛生和健康發展研究中心研究人員彭穎帶來一組數據，2018年我國衛生總費用預計達57998億元，實際增速為7.0%;從機構流向上看，全國與地方均以流向醫院為主，2017年醫院費用占比為54.2%;從功能配置上看，治療服務實際醫療衛生花費比重較高，2017年73.7%用于治療服務，其中又以住院費用為主（占62%）。“醫療費用不斷上漲是全球面臨的共同問題，我國人口基數大、老齡化程度日益加劇，勢必面臨更大挑戰。”

由此，按疾病診斷相關分組付費模式在國內應用的呼聲日漸強烈，“簡單來理解，‘一口價打包收費后，大處方、多檢查、濫用耗材等行為都會增加醫院成本，而非提高利潤，因此醫療機構需在保證醫療質量的前提下盡量減少支出、提高效率。”金春林解釋。

“三步走”重點在于分組規范

本次試點城市名單一出，引起行業不小震動，但我國相關政策其實最早可追溯至2004年衛生部辦公廳下發的《關于開展按病種收費管理試點工作的通知》。2015年5月，國務院辦公廳出臺《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，首次明確了“鼓勵推行按疾病診斷相關組付費方式”。

本次推進工作將分三步走，彭穎介紹，“頂層設計之后，從目前到2020年12月，試點城市將模擬運行，按月收集各地數據，不斷修正和完善分組規范和標準;2020年12月至2021年12月期間，符合條件的試點城市將啟動按疾病診斷相關分組實際付費，并完善體系進行下一步推廣。”金春林特別補充，試點階段僅面向醫療機構，患者依然以項目收費方式進行醫保支付。“首先，全國需建立基本統一的付費制度框架，再由此形成配套的政策、管理流程與人才隊伍。”工作的重點任務在于“規范編碼、完善分組、確保全覆蓋”。

據悉，按疾病診斷相關分組付費將借鑒2017年在廣東深圳、福建三明及新疆克拉瑪依三地啟動試點后由國家衛健委主推的規范，其中涉及958組包括內外科的全部病種與全部住院病種，并考慮合并癥、并發癥、住院天數、患者年齡等復雜因素。“當然，下一步國家醫保局將根據實際試點數據中的偏態格局進行校正，如考慮人口統計學變量、資源消耗變量（日間手術、特殊病區環境）等。”金春林說，在國家確定大類框架后，各地還將出臺細則，“本次試點名單包含不同經濟發展、醫療水平的城市，哪怕同一城市，二三級醫療機構收治病種的難易程度也各異，這些都是需要不斷細化的。”

國外經驗如何呢？據彭穎介紹，早在2002年，34個經合組織國家中，就有28個國家使用該模式進行醫療費用支付，各國也都推出了本土化規范，“第一，各國成本核算體系與數據收集范圍均不同，如英國涵蓋所有公立醫院，而意大利僅納入8家醫院，不足全國醫院的1%;第二，各國分組數量也有明顯差異，以2015年數據為例，泰國有2450組，波蘭則僅有518組;第三，各國規范并非一成不變，如德國、法國、英國每年更新分組與支付標準，這些都是值得我國借鑒的經驗。”

核心在于提高醫保基金使用效率

當然，作為牽一發而動全身的醫保支付方式改革，“水土不服”的質疑聲也從未間斷。上海交通大學醫學院、上海交通大學中國城市治理研究院衛生管理與政策專家蔡雨陽對此持審慎樂觀的態度，“按疾病診斷相關分組付費的最大功能就是醫保控費，其次將有助于醫院提升管理。它可能很大程度上改變醫療機構及相關從業人員的行為，但管理變革也是有成本的，在實際操作中會面臨一些困惑和阻力，比如必須依賴高質量的健康大數據和信息系統作為支持。這需要時間不斷探索和改善。”

蔡雨陽介紹，近年來上海已經進行了較為深入的探索，如上海申康醫院發展中心利用市級醫院臨床信息共享項目，以“醫聯工程”為基礎，開展病種績效評價。通過定期公布病種績效信息，引導醫院加強管理、合理控制費用，提高效率與診療質量。2016年，上海市衛健委信息中心也基于自身優勢，依據海量數據資源，積極開發分組付費的大數據版，將基于全市超過10億份門急診診療病歷（含掛號、處方、收費、檢查檢驗）、超過1200萬份住院病歷（含醫囑、收費、檢查檢驗、出院病案首頁、出院小結）、累計超過300億條的各類明細數據，首先聚焦于費用、藥品、耗材三大指標，并將逐步探索和擴展其應用范圍。“從理論和實踐來看，本市有良好基礎，若能進一步激活醫療機構內生積極性、健全信息系統，試點或將取得新成效。”

不過金春林也直言，我國目前在推進工作中有兩大問題亟待解決，“第一，必須填補地區間差異。除了醫療水平懸殊，各醫療機構從信息化建設到醫生的病歷書寫規范都不相同，若無法保證同質化治療，如何正確診斷？另外一些新技術藥品的應用并非各地都有，這就需要細則的充分補充;第二，醫患間的互信與全社會的道德建設也需繼續加強。新模式會倒逼醫院主動降低成本，也就是從數量付費轉向質量付費，但是否會從過度醫療走向另一極端——過少醫療呢？如遇到多并發癥、疑難危重癥等情況，醫生還愿意、還敢開大處方、用大材料、做大檢查嗎？”在他看來，按疾病診斷相關分組付費將客觀使醫療機構從外延性發展轉變為內涵式發展，戴上了“枷鎖”再跳舞，必然需要重新審視內部管理制度，讓醫療與醫保的考核機制聯動起來。

“我們必須清楚，無論哪一種醫保支付方式，都不可能十全十美。”金春林建議，為防止因控制成本而導致新技術、藥品研發與應用的停滯，衛生技術評估也亟待盡快引入按疾病診斷相關分組付費試點工作，讓一批真正效果好、成本低或醫療總費用低的新技術加速進入臨床，“改革的核心在于保障參保人員權益，提高醫保基金使用效率，規范醫療服務行為。我們有理由相信，新模式勢必將為處于深水期的新醫改帶來新動力。”