惡性腫瘤患者PICC置管后早期功能鍛煉的研究現(xiàn)狀

溫雪華

【摘 要】本文簡述了PICC的定義及PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率及發(fā)生時間，從惡性腫瘤的角度描述了PICC相關(guān)性血栓形成的3個原因：靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)和血流滯緩，回顧了自2008年至2015年之間我國PICC置管后早期功能鍛煉的研究現(xiàn)狀，分別詳細(xì)介紹了以鄒勤、王旭、吳文娟、方方、張敏為代表的五種不同的PICC置管后早期功能鍛煉方法及其研究結(jié)果，并從解剖學(xué)和生理學(xué)角度分析了握拳-松拳運(yùn)動，最后得出結(jié)論：握拳-松拳運(yùn)動能有效的減少置管側(cè)肢體腫脹的發(fā)生，從而減少PICC相關(guān)性血栓的形成。該鍛煉方法不僅防止和減輕了患者治療之外的痛苦，又為患者和社會節(jié)約了醫(yī)療資源，還體現(xiàn)了“以患者為中心”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理原則。總而言之，握拳-松拳運(yùn)動是一種簡便的、行之有效的、對PICC置管患者和社會都有利的鍛煉方法。

【關(guān)鍵詞】PICC;血栓;功能鍛煉

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是經(jīng)上肢的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈，下肢的隱靜脈（新生兒）等外周靜脈穿刺置管，其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房連接處的中心靜脈導(dǎo)管[1]。

PICC可減少反復(fù)靜脈穿刺或化療藥物外滲所致化學(xué)性靜脈炎與組織壞死，但作為一種侵襲性操作及導(dǎo)管在血管內(nèi)的異物特性，在臨床應(yīng)用中仍不可避免地發(fā)生各種并發(fā)癥。文獻(xiàn)報道PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率為2%～26%[2]。李孝紅研究指出惡性腫瘤患者PICC置管至血栓形成確診時間5～55天，平均（17.20± 2.21）天，58.82%的患者發(fā)生在置管后10天內(nèi)[3]。因此，PICC置管側(cè)肢體早期功能鍛煉顯得尤為重要，本文就國內(nèi)惡性腫瘤患者PICC置管后早期功能鍛煉的研究現(xiàn)狀綜述如下：

1 PICC相關(guān)性血栓形成的原因

早在19世紀(jì)，Virchow在實(shí)驗(yàn)中改變血液凝固性、血管內(nèi)徑和改變血流，提出靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)和血流滯緩是發(fā)生靜脈血栓的3個主要因素。

1.1 靜脈壁損傷

血管損傷被認(rèn)為是導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的始動因素[4]。在PICC穿刺置管時， 損傷血管內(nèi)膜，留置導(dǎo)管隨患者的活動對血管內(nèi)皮細(xì)胞存在長期機(jī)械性刺激易誘發(fā)血栓形成。部分文獻(xiàn)指出纖維蛋白鞘也是導(dǎo)管相關(guān)血栓的一種，此類血栓不是常說的附壁血栓，而是附著于導(dǎo)管外壁[5]。加之腫瘤患者化療時， 化療藥物對血管內(nèi)皮有明顯的刺激性損傷， 可引起血管纖維化和血管內(nèi)皮損傷， 這樣導(dǎo)致腫瘤患者在應(yīng)用PICC置管后容易出現(xiàn)血栓。

1.2 血液高凝狀態(tài)

腫瘤患者體內(nèi)的癌細(xì)胞能夠釋放出腫瘤因子，有些腫瘤因子作為促凝物質(zhì)作用于凝血系統(tǒng)，使纖維蛋白、纖維蛋白原及其分解物在血液中的濃度增加，導(dǎo)致患者的血液呈現(xiàn)出高凝、高黏狀態(tài)，血液黏度過高會導(dǎo)致腫瘤患者出現(xiàn)血栓、栓塞等[6]。患者化療后常有惡心、嘔吐、腹瀉等消化道反應(yīng)，故不愿進(jìn)食、飲水，導(dǎo)致血液粘稠呈高凝狀態(tài)。

1.3 血液動力學(xué)改變

PICC作為一種異物長期滯留在病人靜脈內(nèi)，會對病人的血管造成一定的影響，置入PICC后可致靜脈局部血流動力學(xué)改變，表現(xiàn)為血流速度減慢[7]。患者化療后乏力明顯，不愿活動，加上行PICC置管后擔(dān)心導(dǎo)管脫落、行動不便等因素，導(dǎo)致置管側(cè)肢體隨意性的自主活動受限制，使其血液流動緩慢。

2 目前我國PICC置管后早期功能鍛煉現(xiàn)狀

郝敏[8]的研究顯示血流速度緩慢是PICC相關(guān)性血栓形成的獨(dú)立危險因素;患者體力狀態(tài)較差，長期臥床，可引起血流緩慢，甚至血液疲滯，從而導(dǎo)致血栓形成。針對上述血栓形成因素之一--血流速度緩慢，國內(nèi)較多護(hù)士采取的方式就是置管后進(jìn)行握拳-松拳運(yùn)動等早期功能鍛煉。

2.1 鄒勤、杜曉紅[9]等研究的實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理和日常生活自理活動基礎(chǔ)上，置管24h后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉

方法：

（1）置管后第l天進(jìn)行握拳活動，每次10min，每天2次;

（2）第2天進(jìn)行握拳、旋腕活動，每次10min，每日2次;

（3）第3天起在上述活動的基礎(chǔ)上，再以對側(cè)示指、中指輕壓穿刺點(diǎn)上端1 cm處，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)伸屈活動，每天2次，每次20下。

以上功能鍛煉持續(xù)4周。研究結(jié)果表明：護(hù)士指導(dǎo)患者早期開始穿刺側(cè)肢體主動功能鍛煉，可有效減少肢體腫脹的發(fā)生，同時又不增加穿刺點(diǎn)滲血、導(dǎo)管脫出或進(jìn)入的風(fēng)險，從而在一定程度上降低了非計劃性拔管發(fā)生的概率，保證了治療的連續(xù)性。

2.2 王旭[10]的研究中實(shí)驗(yàn)組在置管后1h開始手臂鍛煉

（1）置管側(cè)的手臂繃直平舉，與肩膀處于同一水平;

（2）手臂伸直后，再將五指緩慢握緊呈握拳狀，共5s;

（3）連續(xù)重復(fù)此動作30次，用時約150s;

（4）間隔1h鍛煉手臂1次;

（5）臨睡前再行鍛煉，并將置管側(cè)的手臂下墊1個軟枕，使手臂與心臟處于同一水平位置。

研究結(jié)果表明：上臂平舉握拳法可作為病人常規(guī)的預(yù)防置管側(cè)手臂腫脹方法，并由于局部血流量的增加，對機(jī)械性靜脈炎也能起到預(yù)防作用。

3 PICC置管后早期功能鍛煉之握拳-松拳運(yùn)動分析

握拳使手掌的拇短屈肌、拇收肌、小指短屈肌、骨間背側(cè)肌和前臂的指淺屈肌、拇長屈肌、指深屈肌等肌肉急劇收縮，肌肉收縮對靜脈產(chǎn)生擠壓作用，上肢靜脈內(nèi)壓力升高，靜脈內(nèi)血液瞬間加速流向心臟;而松拳時擠壓作用消失，血液回流仍受呼吸運(yùn)動和心臟搏動影響，如此反復(fù)，血流頻譜多普勒顯像為高而尖的單峰與靜息平臥狀態(tài)顯像交替的頻譜形態(tài)。

研究結(jié)果示，不同頻率握拳-松拳運(yùn)動平均血流速度較靜息狀態(tài)均有不同程度增加，以頻率30次/min增加最明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而40次/min、10次/min 則增幅較小，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。究其原因可能為：握拳對靜脈產(chǎn)生的短暫擠壓效應(yīng)將靜脈內(nèi)血液排空，需立即松拳使血液及時充盈，頻率30次/min的握拳運(yùn)動能發(fā)揮最佳的血液回流及血液充盈效果，因而增加平均血流速度的效果最佳;頻率40次/min握拳運(yùn)動，雖然頻率加快，可能由于肌肉擠壓靜脈時間過短，靜脈內(nèi)血液未能完全排空，故平均血流速度增加不明顯;頻率10次/min 握拳運(yùn)動偏慢，雖然擠壓排血效果等同于30次/min，但靜脈充盈時間過長，平均血流速度增加效果也不理想。

綜上所述，置管后早期功能鍛煉對于預(yù)防PICC相關(guān)性血栓形成是一種行之有效的方法。目前臨床上大家都認(rèn)識到防止靜脈血栓預(yù)防優(yōu)于治療。研究表明護(hù)士指導(dǎo)PICC患者早期進(jìn)行功能鍛煉，可有效的減少肢體腫脹的發(fā)生，從而減少靜脈血栓的形成。護(hù)理人員通過對患者置管后功能鍛煉進(jìn)行指導(dǎo)，使“以患者為中心”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理原則得到充分體現(xiàn)，也讓患者積極參與到治療和護(hù)理中。在實(shí)際臨床工作中，置管后早期功能鍛煉既防止和減輕了患者的病痛，又為患者和社會節(jié)約了后續(xù)治療費(fèi)用。

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