血漿置換聯合利妥昔單抗治療初診特發性血栓性血小板減少性紫癜的臨床療效分析

朱耀宇

山東省菏澤市市立醫院西藥庫，山東菏澤 274000

血栓性血小板減少性紫癜 （TTP）是一種主要因為vWF蛋白裂解酶異常所致的彌散性血栓性微血管病變，根據病因，可分為獲得性TTP和遺傳性TTP，后者占比約為70%～80%，且根據病因有無，可分為繼發性TTP與特發性TTP[1-2]。患者發病后，會出現微血管性貧血、血小板聚集消耗性減少等癥狀，而且由于微血栓形成，腎臟、中樞神經系統等重要組織器會遭到損害，若不及時采取有效治療措施，患者死亡率高達80%～90%。該次試驗以2017年1月—2018年12月5例初診特發性血栓性血小板減少性紫癜為例，旨在探究血漿置換聯合利妥昔單抗治療該疾病的臨床療效，現將試驗結果作如下報告。

1 資料及方法

1.1 一般資料

將在該院住院治療的初診特發性血栓性血小板減少性紫癜患者5例納入研究，采集患者基本資料進行統計分析，具體如下：男性2例，女性3例，年齡最小者28歲，最大者67歲，平均年齡為（47.52±3.09）歲；病程最短為2 d，最長為 7 d，平均病程為（4.50±1.16）d。

1.2 納入及排除標準

（1）納入標準：①患者均符合《血液病診斷及療效標準》[3-4]中的重度ADAMTS13缺乏的特發性TTP診斷標準，在臨床上表現為微血管性貧血、血小板減少、神經精神癥狀、腎臟損害、發熱等癥狀；經冠狀動脈造影及及血管內成像技術確診，接受介入治療；②該次試驗計劃合乎醫學倫理道德規范，患者知悉試驗內容后，自愿參與，簽署知情同意書[5-6]。

（2）排除標準：①遺傳性TTP患者；②合并有溶血尿毒綜合征、Evans綜合征、彌散性血管內凝血等疾病的患者；③利妥昔單抗禁忌證患者。

1.3 治療方法

患者確診后，盡快接受血漿置換聯合利妥昔單抗治療，在血漿置換治療中，應用CS-3000Plus血細胞分離機，置換液為新鮮的冰凍血漿，血漿置換量設置為2.0～4.0L/次，每日治療1次。治療期間，連接多功能心電監護儀，監測患者血壓、脈搏、呼吸頻率變化，關注患者皮膚、面色、意識變化，治療后，進行血常規和生化檢查，記錄血小板（PLT）、血紅蛋白（HGB）、血清乳酸脫氫酶（LDH）、血清膽紅素（TBiL）、肌酐（Cr）水平變化。 當患者神志清醒，血小板＞50×109/L，且血清乳酸脫氫酶、血清膽紅素、肌酐水平進行性下降時，即可停止血漿置換治療。在血漿置換治療后，應用利妥昔單抗注射液（Roche Diagnostics GmbH，國藥準字J20120019），每周4次，用藥量為375 mg/m2，同時，聯合應用抗生素、胃黏膜保護劑、保肝抗驚厥藥物等，給予腸內營養支持或靜脈營養支持。

1.4 判定標準

給患者編號，記錄初診時的血常規檢查、生化檢查、血圖片、尿常規檢查結果，記錄網織紅細胞、血紅蛋白、血小板、尿蛋白、血清乳酸脫氫酶、血清膽紅素、肌酐數值，記錄隱血試驗檢查結果。記錄患者經治療后上述指標的改善情況，綜合臨床癥改善情況，其中，完全緩解（CR）的標準為患者血小板計數恢復正常時間超過30 d，微血管性貧血、血小板減少、神經精神癥狀等臨床癥狀消除。若患者在接受血漿置換聯合利妥昔單抗治療后，仍未取得滿意療效，為難治；若患者在完全緩解30 d后，再次出現TTP臨床癥狀，為復發，記錄隨訪時間[7-8]。

1.5 統計方法

數據應用SPSS 24.0統計學軟件，對試驗所得數據進行統計分析，計數資料表現為百分率（%）的形式，行χ2檢驗，計量資料表現為（±s）的形式，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者初診時實驗室檢查結果

患者入院時，血紅蛋白水平均低于20×109/L，血清乳酸脫氫酶、血清膽紅素明顯升高，尿隱血陽性，骨髓涂片檢查顯示活躍增生情況，巨核細胞增生活躍且伴成熟障礙，其中4例貧血，且網織紅細胞比例上高，2例肌酐輕度異常上升，1例出現蛋白尿。見表1。

表1 兩組患者對比[n（%）]

表2 患者經治療后的臨床指標（±s）

表2 患者經治療后的臨床指標（±s）

編號 P E/次 利妥昔單抗療程（d） P L T＞5 0×1 0 9/L P L T＞1 0 0×1 0 9/L 1 2 3 4 5 1 5.8±0.2 2.2±0.3 4.0±0.1 3.2±0.3 2.1±0.1 8.4±0.3 1.2±0.1 2.0±0.3 1.3±0.4 1.0±0.1 1 4.3±0.2 3.4±0.4 1 3.2±0.6 4.2±0.2 6.1±0.1 2 5.6±0.3 4.5±0.2 1 4.3±0.1 1 5.6±0.2 1 1.9±0.5

2.2 經治療的臨床療效指標

患者接受治療后，無出血、精神癥狀發生，血小板、血清乳酸脫氫酶水平在1個月內恢復癥狀，隨訪半年及以上無復發。見表2。

3 討論

特發性血栓性血小板減少性紫癜無特殊病因，病程反復，大部分患者體內均可檢測到抗血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS13）抗體，這一物質會降低、抑制血管性血友病因子裂解蛋白酶的活性，而血管性血友病因子裂解蛋白酶作為一種由肝臟合成存在于血漿中的金屬蛋白酶，主要作用就是裂解循環中的血管性血友病因子（vWF）多聚體，這一情況將導致損傷的內皮細胞中釋放出大量vWF，與血小板結合，形成微血栓，導致微血管病性溶血，引起血栓性血小板減少性紫癜[9-12]。

臨床上治療血小板減少性紫癜，通常會采用血漿置換聯合激素治療的方法。患者接受血漿置換治療后，血漿中的大分子量血管性血友病因子及抗血管性血友病因子裂解蛋白酶抗體可直接被清除，而且，還能夠有效補充血管性血友病因子裂解蛋白酶，促進病情恢復。利妥昔單抗是一種CD20單克隆嵌合抗體，可與人類B淋巴細胞上的CD20抗原特異性結合，基于這種物質上含有人類IgGI的Fc片段，能夠直接高效地清除產生抗血管性血友病因子裂解蛋白酶抗體的CD20+B淋巴細胞，效果十分明顯。

根據已有相關報道，利妥昔單抗用以治療特發性血栓性血小板減少性紫癜的可信賴的，Ling等對應用利妥昔單抗進行治療的13例特發性血栓性血小板減少性紫癜患者進行跟蹤隨訪，隨訪時間長達84個月，其中12例完全緩解，無1例復發，余下1例死亡，完全緩解率高達92%，且治療期間為出現與這一藥物相關的嚴重不良事件；俄克拉荷馬州近些年有13例特發性血栓性血小板減少性紫癜患者接受利妥昔單抗治療，有7例患者病情危急，初治時應用利妥昔單抗，1例緩解前死亡，其余5例在第二次、第三次復發時應用該藥物，隨訪4～70個月后發現，剩余12例均完全緩解[13-15]。上述報道結果，與此次試驗結果一致，而且經試驗我們發現，越早使用利妥昔單抗，患者病情康復越快，血小板水平越快恢復正常，可減少血漿置換次數，縮短住院時間。

綜上所述，血漿置換聯合利妥昔單抗治療初診特發性血栓性血小板減少性紫癜，療效顯著，復發率低，值得在臨床實踐中推廣應用。