后外側入路聯合內側入路治療三踝骨折的療效及預后

陳林

江蘇省南京市溧水區人民醫院骨科，江蘇南京 211200

踝關節骨折屬于臨床骨科較為常見的一類情況，其中以三踝骨折最為復雜，且程度最嚴重，一旦未得到有效處理治療，極容易引發關節炎、組織感染、關節壞死等問題，對患者的身體健康、生活質量均造成嚴重損害[1-2]。目前治療內踝骨折問題的入路選擇已基本確定，但后踝骨折的入路尚存在較多爭議。該文以2014年10月—2018年10月該院收治38例三踝骨折患者為例，探究后外側入路聯合內側入路的臨床應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次選擇該院收治三踝骨折患者38例為研究對象，包括男性患者15例，女性患者23例，患者最小年齡為30歲，最大年齡為 75歲，平均年齡（52.1±1.6）歲，其中左側骨折14例，右側骨折24例，致傷原因包括：交通意外致傷9例，高空跌落致傷11例，扭傷18例。參照Lange-Hansen標準對患者情況進行判定，其中16例患者為旋后外旋型骨折、11例患者為旋前外展型骨折、11例患者為旋前外旋型骨折。該次研究經倫理委員會許可，同時患者均自愿參與該次研究，知曉具體內容并簽署同意書。

1.2 納入、排除標準

納入標準：①全體患者經x片診斷判定為三踝骨折情況；②患者年齡范圍30～75歲之間。

排除標準：①排除手術禁忌患者；②排除受傷前即存在關節功能障礙情況的患者；③排除患嚴重精神方面疾病的患者。

1.3 方法

全體患者均接受后外側入路聯合內側入路治療，具體過程包括：（1）術前工作。利用冰敷、骨牽引、石膏、靜脈滴注甘露醇藥物等方法幫助患者患肢消腫，待踝關節處表皮組織有褶皺后實施手術。（2）手術過程。采用連續硬膜外麻醉法實施麻醉，調整患者體位至側臥位，患側肢體朝上，進行常規消毒、驅血。此次骨折復位順序采取先外踝、再后踝、最后內踝。①外踝復位、固定過程。選擇踝關節后外側入路，在外踝后緣、跟腱外緣間做弧狀縱向切口，參照腓骨骨折線確定長度，分離皮下組織、深筋膜等，鈍性分離腓骨肌，將骨折端完全暴露出來，清理淤血，利用克氏針復位骨折位置，固定鋼板。若腓骨折線相對較高，則可利用1/3管狀鋼板固定。核查固定質量。②后踝復位、固定過程。由相同切口順拇長屈肌、腓骨短肌入路，保證后踝骨折端、下脛骨、腓骨后韌帶術野良好，利用克氏針臨時復位、固定骨折端，通過C臂透視機檢查，保證復位良好后以2～3枚空心螺釘由后至前固定。若患者合并韌帶損傷，予以相應修復處理。③內踝復位、固定過程。當外踝、后踝均順利完成復位、固定后，調整患者體位至平臥仰臥位，實施內踝復位固定。為避免切口感染、皮膚壞死、鋼板外露等問題，盡量選擇閉合復位技術，如果閉合復位效果不理想，則于患肢內側做弧狀切口，注意保護隱神經及大隱靜脈，以克氏針復位、固定位置，C臂核查無誤后置入2枚空心螺釘固定，若患者骨折程度嚴重，可以鋼板固定。（3）術后工作。患者術后輔以抗感染、止痛等治療，同時根據患者恢復情況指導其進行功能鍛煉。

1.4 觀察指標

利用Harris評估表[3]分析患者治療前后關節功能、活動情況，總計25分，分值越高，患者關節功能越佳。以VAS評分法[4]統計患者治療前后疼痛程度，總計10分，分值越高，患者痛感越強烈。以視覺模糊評估法分析患者畸形情況，總計10分，分值越高，畸形程度越嚴重。

記錄臨床相關指標，包括有：手術用時、術中出血量、住院總時間。對患者隨訪對患者隨訪6～24個月，結合Baird-Jackson評分標準[5]分析預后優良率。優，踝關節活動正常，運動不產生痛感，對生活未造成影響；良，踝關節活動輕微受限，運動時偶爾存在輕度痛感但可以忍受，對生活影響不大；可，踝關節活動中度受限，運動時經常出現疼痛感，對生活有一定影響；差，踝關節活動嚴重受限，疼痛劇烈無法運動，嚴重影響正常生活。計算患者不良反應發生概率。

1.5 統計方法

利用SPSS 21.0學統計軟件對數據進行分析，利用χ2檢驗計數資料[n（%）]表示，利用t檢驗計量資料（±s）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后關節功能、疼痛評分、畸形情況比較

患者治療后關節功能相應評分均明顯高于治療前，同時疼痛評分、畸形評分較治療前相比更低（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后關節功能、疼痛評分、畸形情況比較[（±s），分]

表1 治療前后關節功能、疼痛評分、畸形情況比較[（±s），分]

時間 關節功能 關節活動 疼痛評分 畸形評分治療前治療后t值P值1 4.4 9±2.1 1 2 0.4 8±2.1 3 1 1.8 9＜0.0 5 1 4.3 5±1.2 7 2 0.2 9±1.2 6 1 2.0 1＜0.0 5 8.3 3±0.1 3 4.2 2±0.1 2 1 8.8 9＜0.0 5 8.4 1±0.1 4 4.3 0±0.1 5 1 8.9 5＜0.0 5

2.2 手術相應指標

該次手術用時最短用時68 min，最長用時118 min，平均手術用時 （88.14±2.13）min。患者術中平均出血量為（125.36±1.27）mL，患者住院時長短則 7 d，長則 30 d，平均住院時長（20.21±2.11）d。

2.3 預后優良率及并發癥發生率

對患者進行6～24個月的隨訪，統計發現，優21例，良13例，可3例，差1例。優良率為89.47%。其中1例患者發生皮膚壞死情況，2例患者出現骨折再移位問題，并發癥發生率7.89%。

3 討論

根據人體解剖學研究結論，人體不論在行走還是站立時身體最底端的負重關節就是踝關節，由此可以認為踝關節是人體負重比例較大的關節，是全身受力的核心部位。尤其是在人體行走的過程中，踝關節的受力變化復雜，是其它關節無法相比的[6-7]。踝關節部位的骨折病癥屬于關節內的骨折范疇，其治療的關鍵點在于對骨折部位進行解剖學復位，同時需借助外力強制固定，為關節骨骼損傷的恢復提供相對穩定的環境。如在手術治療時未能按照原有解剖學結構進行復位，則預后階段畸形恢復的發生率將大幅度提升，嚴重時可引發退行性或創傷性的關節炎癥[8-9]。因此手術治療踝關節骨折的核心目的在于恢復踝關節的正常功能，并盡最大程度恢復原有的解剖學位置。

在治療三踝骨折時最核心的是要恢復踝關節穴的完整，并使各負重結構的關節面恢復平整[10-13]。雖然目前國內對于三踝骨折手術時入路選擇還存在一定的爭議，但絕大多數骨科醫生均認為選擇內側和外側踝關節聯合性入路的效果更好，其中外內側入路時應采用弧形的切口，而外側入路切口的位置是前外側或后外側存在一定的爭議。

傳統的三踝骨折手術中僅選擇外側入路聯合內固定的方式，在手術過程中為了不損傷后側踝關節內的神經、血管等組織，降低復雜結構對手術的影響，并不會切開后側踝關節，也有人認為后側的踝關節位置較深，如切開治療會擴大手術創口，不利于術后恢復。因此選擇的是內側和外側踝關節切開復位，而后踝關節閉合性復位，并順前側踝關節向后進行固定。這就導致部分骨折位點并不是在直接觀察下進行復位，很容易產生復位不當的問題，也無法完全避免后側踝關節中神經和血管的損傷，所以如患者具有后側合并外側骨折時就不會采用傳統的外側入路模式。后側踝骨的骨折大多發生在與脛骨連接平臺的后外側，只有受到與身體或小腿垂直方向外力所引發的踝關節骨折才會位于正后側。因此如選擇前外側或內后側位置暴露骨折創面的難度較大，而采用后外側弧形切口則可以輕易暴露完整的骨折創面，同時該位置并沒有重要的神經纖維和血管組織，只需要在操作中保護好小腿腓腸神經和深層靜脈。如選擇前外側切口，不僅無法直接暴露骨折兩端的情況，而且還容易損傷神經。由此可見以后外側入路開展手術的優勢明顯，可有效提升臨床治療效果。

該文結果顯示，患者預后優良率為89.47%，并發癥發生率為7.89%。該結果與江帝欽]等人[14發表文章結果優良率90.7%，并發癥發生率9.30%較相近。

綜上，三踝骨折患者接受后外側入路聯合內側入路治療效果良好，可改善患者肢體功能，加速患者康復，同時安全性較高，值得臨床應用與推廣。