非瓣膜性房顫抗凝治療的現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析

苗靖文

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科，云南昆明 650000

最新的2016ESC房顫指南有所更新的是ACS患者未行PCI術(shù)可予OAC聯(lián)合ASA或氯吡格雷雙聯(lián)藥物治療1年而不需要三聯(lián)抗栓治療。對于部分患者OAC聯(lián)合氯吡格雷可替代三聯(lián)抗栓治療，無論是急性冠脈綜合征還是穩(wěn)定性心絞痛，無論是否植入支架，有卒中風(fēng)險的患者，早期給予三聯(lián)或者二聯(lián)的抗血栓治療，之后長期的治療首選NOACs。該研究選取2013年1月—2016年12月該院收治的診斷為非瓣膜性房顫的患者（≥18歲）為研究對象，且進入分析的有671例非瓣膜性房顫患者，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究為回顧性研究，研究對象為昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院出院診斷為非瓣膜性房顫的患者（≥18歲），反復(fù)多次住院的患者，以該患者第一次住院的資料為依據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有抗凝禁忌證；行房顫導(dǎo)管消融或冷凍球囊消融或左心耳封堵治療的患者；可逆性因素所致房顫，如心臟手術(shù)、未控制的甲亢等[1]；瓣膜性房顫；心腔內(nèi)血栓合并房顫；肥厚性心肌病合并房顫[2]。

1.2 風(fēng)險因素評估

分別計算CHA2DS2VASC評分（充血性心力衰竭、高血壓、超過65歲或75歲、糖尿病、血栓栓塞（缺血性腦卒中、TIA或周圍動脈栓塞）、血管疾病（冠心病包括急性冠脈綜合征和陳舊性心梗、外周動脈疾病）以及女性）和HASBLED評分（高血壓、肝/腎功能不全、既往卒中、既往出血（顱內(nèi)、胃腸道或其他）、超過65歲、抗血小板藥物治療、酗酒）以評估缺血性腦卒中和出血風(fēng)險。在HASBLED評分中由于無法獲得易變的INR的病史，這項未予給分。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料采用率及構(gòu)成比表示，計量資料兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t兩兩比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗，多因素分析采用二分類Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 研究人群的基線特

2 結(jié)果

2.1 研究人群

共有671個非瓣膜性房顫患者入選，表1、表2分別列出了研究人群及CHA2DS2VASC評分大于2分患者的人口統(tǒng)計特征和選定基線特征。

表2 CHA2DS2VASC評分≥2患者基線特征

2.2 CHA2DS2VASC評分≥2患者使用OAC處方的相關(guān)因素

統(tǒng)計結(jié)果顯示使用OAC處方的積極相關(guān)因素年齡在84歲以下，而性別、高血壓、糖尿病、心衰尤其是血栓栓塞重要的卒中危險因素等并不影響抗凝治療的選擇，見表3。

表3 與CHA2DS2VASC評分≥2患者使用OAC處方相關(guān)的因素

3 討論

與2014年全球注冊研究GARFIELD研究中國患者基線數(shù)據(jù)的分析相比，該院基線特征與全國無明顯差異，女性（41.9%∶39.4%），平均年齡（67.9∶66.6）,≥75 歲的患者（30.8%∶26.8%），CHA2DS2VASC 評分 （2.8∶2.9）， 冠心病（28.0%∶32.4%），高血壓（66.4%∶70.7%），慢性心衰（20.7%∶22.7%）,腦卒中（13.7%比14.4%）。該院高危腦卒中患者的抗凝率高于全國的平均水平（36.9%∶28.2%），反映了該院作為三甲醫(yī)院對對房顫患者抗凝治療的重視。盡管指南依從性在增加，總體上有55.9%的高危腦卒中患者未給予抗凝治療，由于患者不愿意或無法檢測INR值，實際上63.1%的高危患者未接受抗凝治療，依據(jù)ESC指南這些患者應(yīng)接受抗凝治療。在低卒中風(fēng)險的患者中52%的患者接受了ASA或華法林治療，因此增加了不必要的出血風(fēng)險。

該研究發(fā)現(xiàn)在高卒中風(fēng)險的冠心病患者中僅10.6%的患者給予了抗血小板聯(lián)合抗凝治療，17.4%的患者單獨使用了抗凝治療，高達(dá)71.9%的患者使用了抗血小板治療替代長期的抗凝治療。2012ESC房顫指南推薦急性冠脈綜合征（ACS）及冠脈支架植入術(shù)（PCI）的房顫患者合并卒中風(fēng)險應(yīng)給予降階梯式的抗治療，三聯(lián)（OAC聯(lián)合ASA及氯吡格雷）→二聯(lián)（OAC聯(lián)合ASA或氯吡格雷）→OAC單一藥物（華法林或NOACs）。行擇期PCI植入金屬裸支架（BMS）的患者術(shù)后三聯(lián)抗栓1個月，植入藥物圖層支架（DES）的患者三聯(lián)抗栓3～6個月，之后兩聯(lián)抗栓1年，1年后病情穩(wěn)定單獨OAC抗凝；ACS患者無論有無行PCI術(shù)及植入何種支架均應(yīng)三聯(lián)抗栓治療3～6個月，之后兩聯(lián)抗栓1年，1年后病情穩(wěn)定單獨OAC抗凝。對于具有高危冠脈事件且低出血風(fēng)險的患者，則需延長雙聯(lián)抗栓時間。穩(wěn)定性冠心病患者未行PCI術(shù)且病情穩(wěn)定，可單獨給予OAC抗凝治療，不需要聯(lián)合抗血小板治療。