1型糖尿病患者血清免疫球蛋白G4水平變化及其臨床意義＊

蔡鈺玫，黃丹敏，朱志宏，陳立曙

根據2015年國際糖尿病聯盟統計［1］，全球1型糖尿?。═ype 1 diabetes，T1D）患兒的數量已超過了50萬，在全球約1.9億15歲以下的兒童中，T1D患者年增長率為3%。根據2000年世界衛生組織（WHO）Diamond 研究顯示［2］，我國兒童 T1D 的校正發病率為0.59/10萬·年，中國有3萬多1型糖尿病患兒，約占我國糖尿病總體人群的5%。目前T1D發病機制尚不明確，可能與T淋巴細胞介導、胰島β細胞被攻擊破壞引發炎癥、最終導致胰島素分泌絕對不足而引發的自身免疫性反應有關。與2型糖尿病（Type 2 Diabetes，T2D）相比，T1D 的典型臨床特點包括：發病年齡小，起病迅速，“三多一少”（即多飲、多食、多尿及體重減少）癥狀明顯，常有自發酮癥傾向，胰島素分泌顯著下降甚至缺失、需終身依靠胰島素治療維持生命。

免疫球蛋白 G（immunoglobulin G，IgG）是血清中含量最高的免疫球蛋白，它是血液和細胞外液中的主要抗體成分，發揮重要的免疫學作用［3］。在人體中IgG可按重鏈氨基酸分為4種亞型，分別為IgG1、IgG2、IgG3及IgG4。 血清IgG4含量為4種亞型中最低，但近年來已被證實與許多自身免疫性疾病如自身免疫性胰腺炎［4］（autoimmune pancreatitis，AIP）、橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）［5］等存在相關性，并成為該類疾病良好的預測及評估指標。筆者通過比較T1D、T2D患者及健康人血清中IgG4水平，在此基礎上重點評估T1D患者IgG4水平的高低在臨床上是否具有不同的特點，為T1D的病情評判、預后及指導治療提供一個新的客觀指標，為T1D的分類提供一個新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料（1）1型糖尿病組。選取在該院T1D患者關懷項目及2016年—2017年住院T1D患者48例作為試驗組。1型糖尿病組內再分組，按正常對照組IgG4水平的均數加1.96倍標準差（Standard Deviation，SD）將T1D組再分為IgG4組及非IgG4組二個亞組。（2）2型糖尿病組。選取同期住院的診斷明確且無合并慢性并發癥的2型糖尿病患者20例，以上兩組患者均符合WHO糖尿病專家委員會1999年提出的糖尿病診斷標準。（3）健康對照組。選取同期在該院體檢中心體檢的正常人20例，年齡及性別構成比與研究組比較，差異無統計學意義。

1.2 排除標準排除合并有感染性疾病、惡性腫瘤、心臟疾?。òㄐ牧λソ?、冠心病、心律失常）、排除合并橋本甲狀腺炎、Grave’s病等其他自身免疫性疾病、血液系統疾病、急慢性肝功能不全等。

1.3 研究方法人IgG4 ELISA試劑盒購自美國eBioscience公司（編號BMS2095）。生化指標及血常規的測定：禁食8 h以上，于次日晨采外周靜脈空腹血，離心抽取上層血清，測定空腹血糖（Fasting Plasma Glucose，FPG）、肌酐（Creatinine，Cr）、糖化血紅蛋白（Glycosylated Hemoglobin，HbA1c）、空腹 C肽（C-peptide，C-P）、三酰甘油（Triglyceride，TG）、總膽固醇 （Total Cholesterol，TC）、尿酸 （Uric Acid，UA）等生化指標，并同時測定白細胞計數（WBC）及血紅蛋白 （Hemoglobin，Hb）等血常規指標。血清IgG4的測定：采用酶聯免疫吸附試驗 （Enzymelinked Immune Sorbent Assay，ELISA），按試劑盒說明書進行操作。

1.4 統計學分析運用EXCEL2007錄入數據，使用SPSS 19.0進行統計分析。應用Kolmogorov-Smirnov檢驗驗證是否滿足正態分布，滿足正態分布的計量資料以（±s）表示，偏態分布的采用中位數及P25-P75表示；計數資料采用百分比表示。正態、方差齊的計量資料兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布資料比較采用Mann-Whitney檢驗；計數資料組間比較、率的比較采用卡方檢驗，理論頻數少于5采用連續性校正卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 T1D組與健康對照組一般資料的比較T1D患者與健康對照組的性別、年齡差異無統計學意義（P＞0.05），兩組資料具有可比性。T1D組患者的FPG、TG、TC 水平均顯著高于對照組 （P＜0.05），而Cr、UA、WBC、Hb 指標差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 T1D組與健康對照組的一般資料（±s）

表1 T1D組與健康對照組的一般資料（±s）

T1D組 健康對照組 t/χ2 P值例數 48 20 - -性別（男/女）19/29 9/11 0.17 0.68年齡（歲）30.1±12.4 32.5±6.3 -1.06 0.29 FPG（mmol/L）10.0±5.8 5.0±0.4 4.98 0.00 UA（μmol/L）318.0±101.0 313.0±41.0 0.70 0.49 Cr（μmol/L）74.9±27.1 81.4±15.7 -0.97 0.33 TG（mmol/L）1.5±1.3 0.9±0.3 2.44 0.02 TC（mmol/L）5.1±1.4 4.3±0.5 2.78 0.01 WBC（109/L）7.0±2.7 6.6±1.1 0.79 0.43 Hb（g/L）127.4±15.4 134.5±16.5 -1.52 0.14

2.2 T1D組與健康對照組血清IgG4水平比較T1D 組血清 IgG4水平為（0.88±0.69）g/L，顯著高于健康對照組（0.34±0.15）g/L，差異有統計學意義（t=5.1，P＜0.01）。 見圖 1。

圖1 T1D組和健康對照組血清IgG4水平

2.3 T1D組與T2D組一般資料的比較T1D患者與 T2D 組 的 性 別 、FPG、UA、TC、WBC、HGB、Cr、HbA1c指標差異無統計學意義（P＞0.05），T1D 組患者的年齡、TG、C-P低于T2D組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 T1D組與T2D組的一般資料（±s）

表2 T1D組與T2D組的一般資料（±s）

項目 T1D組 T2D組 t/χ2/Z P值例數（n）48 20 - -性別（男/女）19/29 6/14 0.68 0.46年齡（歲）30.1±12.4 46.0±12.0 -4.85 0.00 FPG（mmol/L）10.0±5.8 10.9±4.4 -0.64 0.52 UA（μmol/L）318.0±101.0 335.0±147.0 -0.45 0.66 Cr（μmol/L）74.9±27.1 84.0±19.7 -1.31 0.20 TG（mmol/L）1.5±1.3 2.4±1.7 -2.15 0.04 TC（mmol/L）5.1±1.4 5.7±1.3 -1.64 0.11 WBC（109/L）7.0±2.7 7.7±2.7 -0.66 0.51 HGB（g/L）133.2±18.6 135.0±16.8 -1.63 0.11 C-P（ng/ml）0.4（0.1，0.6）1.3（1.0，2.0）-5.6 0.00 HbA1c（%）10.3±2.9 11.7±1.8 -1.8 0.07

2.4 T1D組與T2D組血清IgG4水平比較T1D組血清IgG4水平高于T2D組（0.54±0.33）g/L，兩組間差異有統計學意義（t=2.75，P=0.01）。見圖2。

圖2 T1D組和T2D組血清IgG4水平

2.5 T1D組中各組間臨床資料的比較為了探討IgG4與T1D的臨床特征之間的關系，筆者按正常對照IgG4+1.96SD將T1D組分為IgG4組（≥0.63 g/L）及非 IgG4組（＜0.63 g/L），進一步分析了兩組在各項臨床資料中的差異。IgG4組患者年齡較非IgG4組小 （P=0.04）， 起病年齡亦小于非IgG4組 （P=0.03），尿蛋白陽性率高于非IgG4組（P=0.01）。IgG4組的空腹C肽（0.17 ng/ml）低于非IgG4組（0.20 ng/ml），空腹血糖及糖化血紅蛋白高于非IgG4組，但差異均沒有統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 IgG4組與非IgG4組的臨床資料（±s）

表3 IgG4組與非IgG4組的臨床資料（±s）

注：尿蛋白/肌酐＞200 mg/g，或者24h尿蛋白定量結果＞150 mg/L即為陽性。

項目 IgG4組 非IgG4組 P值例數（n）24 24 -性別（男/女）12/12 8/16 0.24年齡（歲）26.4±13.2 33.8±10.5 0.04起病年齡（歲）20.6±10.5 28.2±12.5 0.03 FPG（mmol/L）11.6±6.8 8.9±4.7 0.18 HbA1c（%）10.1±3.1 9.6±2.8 0.61尿蛋白陽性率（%）41.2（10/24）0（0/24）0.01

3 討論

1型糖尿病是糖尿病的一種分型，T1D根據病因可分為自身免疫性和特發性，但確切的病因目前尚未完全闡明，遺傳、環境、自身免疫等均可能參與了發病的過程，約95%的T1D患者血清中可檢測出多種特異性自身抗體，比較重要的有胰島細胞質抗體（ICA）、胰島素自身抗體（IAA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）等，它們在臨床上用于協助判斷糖尿病分型及指導治療，甚至可預測T1D的發病及確定高危人群［6］。IgG是血清中含量最高的免疫球蛋白，占血清中總免疫球蛋白的75%～80%，人體中IgG可按重鏈氨基酸分為4種亞型。血清IgG4的含量在4種亞型中最低（占1%～7%），但IgG4作為一個體液免疫指標，已被證實與許多自身免疫性疾病如自身免疫性胰腺炎［4］、橋本甲狀腺炎（HT）［5］、系統性紅斑狼瘡［7］、自身免疫性肝?。?］等存在相關性，并成為該類疾病良好的預測及評估指標。而同樣具有自身免疫性疾病特點的T1D患者，IgG4是否參與了疾病的發生發展，目前尚沒有相關研究證實。

該項研究對符合入組要求的T1D患者采用ELISA法檢測血清IgG4水平，同時選取無并發癥的T2D患者及健康人各20例作為對照組以比較三者間IgG4水平的差異并進行統計分析。結果顯示，T1D組的血清IgG4水平明顯高于T2D組及健康對照組；T2D組的血清IgG4水平不高，因此，臨床上對于初發的、糖尿病分型尚不明確的患者，血清IgG4水平或可成為另一個協助判斷分型的實驗室檢查指標。為了進一步探討IgG4與T1D的臨床特征之間的關系，按正常對照IgG4水平加1.96倍SD將T1D組分為IgG4組（≥0.63 g/L）及非IgG4組（＜0.63 g/L）兩個亞組。該研究顯示，IgG4升高的T1D患者年齡及起病年齡均低于IgG4正常者，這與IgG4相關性HT的年齡特點基本符合，推測高IgG4水平可能與傳統的糖尿病自身抗體一起協同作用，從而加快了對胰腺β細胞的破壞進程，導致T1D發病年齡更為提前。T1D患者糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）發病率約為 33%～40%，該研究提示IgG4組尿蛋白陽性率高于非IgG4組，基本符合既往研究的結果［9，10］，因此對于血清 IgG4 水平升高的患者更應注意定期進行尿微量白蛋白檢查，積極防治DN的發生。

總之，T1D是一種自身免疫性疾病，除了IAA、ICA、GAD等抗體對胰腺作用之外，IgG4陽性可能加速了T1D的進程，且參與了糖尿病腎病的發生發展。此外，臨床上對于高IgG4水平的T1D患者應同時注意密切追蹤是否有合并其他器官受累的癥狀及動態追蹤血清IgG4水平是否持續升高，避免漏診誤診IgG4相關性疾病（IgG4-RD）。