原發灶不明的頸部淋巴結轉移癌不同方案治療后患者的生存率分析

羅海寧，唐紹文，李 俊

頸部淋巴結轉移癌在臨床上較為常見，根據腫瘤侵襲和轉移機制，大部分轉移癌都能找到原發灶，但仍有2%～5%頸部轉移癌患者至死都無法找到 原 發 灶［1］。 所 謂 原 發 灶 不 明 的 頸 部 轉 移 癌（cervical lymph metastasis carcinoma of unknown primary tumor CCUP），指的是：（1）經病理診斷證實確為淋巴結轉移癌（不包括淋巴瘤）；（2）無惡性腫瘤病史，或不明性質的腫物手術史；（3）治療過程無頸部以外的轉移灶；（4）經臨床及實驗室檢查等仍無法查到原發灶，其發生率為0.34/10萬·年［2］。據文獻報道［3-6］，原發灶不明的頸部淋巴結轉移癌的5年生存率及局部控制率差異很大。范圍分別在16%～86%及37%～91%。由于此腫瘤的發病率低，臨床上多為小樣本的回顧性分析，尚無前瞻性研究報道，因此對于原發灶不明的頸部淋巴結轉移癌的治療目前仍無統一的治療方案。該研究回顧性分析了從2008年—2012年筆者所在醫院收治的46例原發灶不明的頸部淋巴結轉移癌患者的臨床資料，通過對其淋巴結轉移部位、病理類型、臨床分期、治療方案等綜合分析，結合相關文獻探討這些因素對原發灶不明的頸部淋巴結轉移癌患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇原發灶不明的頸部淋巴結轉移癌患者46例。男24例 （52.2%），女22例（47.8%）；年齡33～76歲，中位年齡為58歲。全組均經病理診斷確診，其中鱗癌22例，腺癌13例，未分化癌11例；中上頸部淋巴結28例，鎖骨上淋巴結18例。根據美國癌癥聯合會2010年公布的TNM分期系統［7］，N118 例，N219 例，N39 例。

1.2 納入標準

1.2.1 診斷標準 （1）首發癥狀為一個或多個頸部腫塊，經病理或細胞學檢查診斷為惡性腫瘤，全身查體無陽性體征，經影像、內鏡，同位素等檢查未發現全身其他部位惡性腫瘤。（2）既往無惡性腫瘤病史或不明病灶手術史。（3）在治療前及治療中均未發現原發灶者即視為原發灶不明的頸部淋巴結轉移癌。

1.2.2 入組標準 （1）頸部腫大淋巴結經細針穿刺或切取活檢病理證實為惡性腫瘤。（2）經全面詳細的全身檢查。包括：①查看病史；②體格檢查；③常規實驗室檢查，腫瘤標志物，甲狀腺功能檢查等；④特殊檢查：頭頸部CT或MRI，PET或CT，全身骨掃描，纖維支氣管鏡，胃鏡，鼻咽鏡等。（3）治療前及治療中仍未發現原發灶者。（4）既往無惡性腫瘤病史或不明手術史。

1.2.3 排除標準 （1）首次就診已有遠處轉移者；（2）頸部淋巴系統的原發腫瘤。

1.3 治療方法治療方式見表1。單純手術治療5例，其中2例行單側頸部淋巴結清術，3例行雙側頸部淋巴結清掃術。單純化療6例，化療方案多西他賽+鉑類+5-FU 3例，紫杉醇+順鉑2例，吉西他濱+卡鉑1例。單純放療8例，放療采用適形調強放療技術，照射劑量為50～75 Gy，常規分割：2 Gy/次，1次/d，5次/W。綜合治療27例，其中6例手術+化療，11例手術+放療，6例行手術+化療+放療，4例行放療+化療。全組病例均采用電話隨訪，隨訪至2017年1月，隨訪率100%。

表1 46例患者的不同治療方式

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0統計軟件，生存率計算采用直接法，用K-M法繪制患者的生存曲線，計算5年生存率與多因素關系采用多樣本率比較卡方檢驗。

2 結果

2.1 46例患者不同治療方法的5年生存率全組46例患者中，最長的生存期為84個月，最短的生存期為7個月，全組5年生存率為23.9%。最終發現原發灶4例（鼻咽2例，喉癌1例，下咽癌1例）。如圖1所示：組1為單一治療，共19例，組2為綜合治療，共27例，顯著性差異檢驗（95%置信區間）P=0.0320＜0.05，證明綜合治療與單一治療方式相比，能顯著提高患者的5年生存率。

2.2 46例患者不同病理類型的5年生存率19例行單一手術治療，5年存活率為5.26%，27例行綜合治療，5年存活率為37.03%，綜合治療明顯優于單一治療方案。

圖146 例患者不同治療方法的5年生存率

2.2.1 轉移性鱗癌 共22例，5年生存率為31.82%。中上頸部轉移性鱗癌15例，其中5例存活5年；鎖骨上轉移性鱗癌7例，其中2例存活5年。8例行手術后放療，其中4例存活5年；6例行手術后化療，其中2例存活5年；5例行單純放療，僅1例存活5年；3例行單純化療，無一例存活5年。

2.2.2 轉移性腺癌 共13例，5年存活率為15.38%。中上頸部轉移性腺癌8例，僅2例存活5年；鎖骨上轉移性腺癌5例，無一例存活5年。4例行化療+放療，僅1例存活5年；3例行手術后放療，僅1例存活5年；3例行手術治療，無一例存活5年；3例行化療，無一例存活5年。

2.2.3 轉移性未分化癌 共11例，5年存活率為18.18%。中上頸部轉移性未分化癌5例，僅2例存活5年；鎖骨上轉移性未分化癌6例，無一例存活5年。3例行放療，2例行手術治療，均無一例存活5年；6例行手術后化療+放療，僅2例存活5年。

表2 46例患者不同病理類型的5年生存率

2.3 46例患者各因素與5年生存率的關系腫瘤分期、轉移灶部位、病理類型、治療方式、放療范圍與5年生存率的關系統計學結果見表3。

表346 例患者各因素與5年生存率的關系

3 討論

隨著PET/CT、分子生物學技術等多種檢測手段的合理使用，原發灶的檢出率較前明顯增高［8］，該組原發灶的檢出率為11.2%。原發灶發現率偏低的原因可能為：（1）原發灶太小，檢測手段無法發現，有些甚至尸檢也無法發現；（2）原發灶被轉移灶所包裹，容易被臨床檢查忽略，導致漏診；（3）在治療轉移灶的同時，原發灶也一起被治療；（4）原發灶表現出來時，患者已死于其他疾病。

由于原發灶未明確，加之此病發病率較低，缺乏前瞻性大數據，而腫瘤的生物學行為難以預測，因此原發灶不明的頸部淋巴結轉移癌的治療在臨床中一直有爭議，爭議最多的主要是：（1）采用外科治療還是放療；（2）放療的范圍如何劃定。目前手術治療主要為頸部淋巴結的廣泛清掃術和改良清掃術。近幾年觀點認為［9］，應根據轉移灶淋巴結轉移的位置，臨床分期及病理類型進行綜合考慮，治療方式主要包括放療、手術、化療以及其中2種或3種聯合的綜合治療，目前多采用綜合治療為主的治療方式，該文的分析結論也支持這種觀點。

頸上、中部轉移性鱗癌，多來自鼻咽、舌根、梨狀窩、下咽或腭扁桃體，下頸部或鎖骨上的轉移性鱗癌多來自肺或者食管。治療多采用手術為主的綜合治療，術后加用放療或化療，羅楊坤等［14］建議對原發灶不明的頸部淋巴結轉移性鱗癌先行放療再行手術，術前放療劑量不超過50 Gy，術后采用根治性清掃術。郭朝先等［15］回顧性分析17例原發灶不明的頸部淋巴結轉移性鱗癌顯示，采用頸部淋巴結清掃術后行頸部放療患者的頸部復發率為13.7%，而單純行頸清掃或單純放療后頸部復發率為31.6%與65.4%，可見行頸部淋巴結清掃術加補充放療可明顯降低復發率。該組轉移性鱗癌22例，多方式聯合治療的存活率也明顯高于單一的治療方式。

轉移性腺癌的治療應以手術為主，尤其是乳頭狀腺癌，應考慮甲狀腺來源，甲狀腺乳頭狀腺癌為低度惡性腫瘤，生長慢，頸淋巴結轉移率高，應采用甲狀腺聯合根治術。對于N3的轉移性腺癌，多采用放療或化療的姑息性治療，治療效果較差。據文獻報告［15］腺癌預后較差的原因可能是由于腺癌大部分來自胸腹腔臟器，轉移到頸部已屬晚期，故療效差。該組轉移性腺癌13例，5年生存率明顯低于鱗癌，與文獻報道相一致。

轉移性未分化癌原發灶來自鼻咽、口咽等部位的可能性較大［10］，其分化低，對放療、化療敏感，單純手術效果差，應采用以放療為主的綜合治療。放療范圍主要有單側頸部+可疑原發灶部位或者雙側頸部+可疑原發灶部位。Fakhrian等［11］通過對65例CCUP患者的回顧性分析，他們認為放療范圍的大小對患者5年總生存時間和無疾病進展無顯著性差異，但放療常見的口腔干燥，甲狀腺功能減退等不良反應，雙側頸部放療明顯高于單側頸部放療。Beldi等［12］認為雙側頸部放療比單側頸部放療有更高的5年總生存率。王朝暉等［13］回顧性分析81例CCUP患者，認為放療野應設面頸聯合野，上達顱底，下達鎖骨水平，以此可以將原發灶包括在內，提高療效和生存率。國內外對于放療范圍仍未達成共識，但部分專家主張擴大照射野，將鼻咽、口咽、喉咽等可能的原發灶包含在內，以便降低復發率［14］。該組轉移性未分化癌11例，5年存活率為18.2%。其中3例行放療，2例行手術治療，均無一例存活5年，6例行手術+化療+放療，僅2例存活5年。

鎖骨上區轉移癌的原發灶大多數來自胸腹腔臟器，如肺、食管和胃腸等［15］。左鎖骨上淋巴結轉移癌多來自腹腔，標志腫瘤進入晚期，預后差。該組中上頸部5年存活率為32.1%，鎖骨上5年存活率為11.1%，明顯低于中上頸部，由于鎖骨上淋巴結多與鎖骨下組織粘連，手術難以切凈。因此對于N1或N2的鎖骨上區轉移癌患者手術后應輔以放療或化療，目前認為紫杉醇或多西他賽聯合鉑類的化療方案可提高患者的生存期。該組單一治療8例，無一例存活5年，化療+放療治療10例，3例存活5年，以化療+放療的綜合治療生存率高于單一治療。Grau等［16］認為腫瘤的放射敏感性與N分期是影響頸局部控制的主要因素。該組研究N分期、轉移灶的部位、治療方式及放射治療范圍均影響5年生存率，其差異具有顯著性。

由于此病的惡性程度高，存活率低，因此在臨床中經各種臨床檢查未發現原發灶的患者，不應過分強調尋找原發灶，錯過最佳的治療時機，應當爭取時間給予及時治療。根據淋巴結轉移的部位、N分期、病理類型及患者的身體狀況等多種因素來選擇多種方式的聯合治療。