ERCP患者行十二指腸乳頭預切開術的影響因素分析

朱琛琛 王永慶 丁向萍

摘要：目的? 探討內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）患者行十二指腸乳頭預切開術（Precut術）的影響因素。方法? 回顧性分析2016年11月～2018年1月甘肅省第二人民醫院及慶陽市人民醫院行ERCP患者983例，所有患者均行常規插管，對常規插管困難患者行Precut術，比較常規插管和全部插管成功率與并發癥發生率、分析乳頭解剖因素及疾病因素與預切開率情況，多元Logistic回歸分析預切開影響因素。結果? 全部插管成功率為97.76%，高于常規插管的84.94%，差異有統計學意義（P<0.05）。解剖因素中乳頭肥厚狹長患者預切開率最高，憩室旁乳頭預切開率最低;疾病因素中外傷后黃疸預切開率最高，肝門部轉移癌、肝門部占位、Oddi括約肌功能失調及Oddi括約肌功能失調預切開率最低。多元Logistic回歸分析預切開術影響因素結果顯示：單純膽管結石、憩室旁乳頭是預切開保護因素，硬化性乳頭炎、Oddi括約肌狹窄、十二指腸乳頭肥厚狹長是預切開危險因素。Precut術與常規插管并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論? ERCP插管困難時可以采取Precut術輔助插管，有助于提高插管成功率，降低并發癥發生率。患者本身某些解剖及病理因素是插管困難行預切開術的影響因素，硬化性乳頭炎、Oddi括約肌狹窄、十二指腸乳頭肥厚狹長常規插管失敗率較高，需行Precut術完成。

關鍵詞：逆行胰膽管造影;插管困難;十二指腸乳頭預切開術

中圖分類號：R575;R814.43? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.12.023

文章編號：1006-1959（2019）12-0073-04

Abstract：Objective? To investigate the influencing factors of duodenal papillary pre-cutting （Precut） in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP）. Methods? A retrospective analysis of 983 patients with ERCP from Gansu Second People's Hospital and Qingyang People's Hospital from November 2016 to January 2018. All patients underwent routine intubation. Precut was performed on patients with conventional intubation difficulties. The success rate of conventional intubation and all intubation and complication rate， analysis of nipple anatomical factors and disease factors and pre-cut rate， multivariate logistic regression analysis of pre-cut factors. Results? The success rate of all intubation was 97.76%， which was higher than that of conventional intubation 84.94%，the difference was statistically significant （P<0.05）. Among the anatomical factors， the pre-cut rate of the nipple hypertrophy is the highest， and the pre-cut rate of the paraventricular nipple is the lowest. The disease factor has the highest pre-cut rate of jaundice after trauma， the metastasis of the hilar， the hilar mass， and the Oddi sphincter dysfunction. And Oddi sphincter dysfunction pre-cut rate is the lowest. Multivariate logistic regression analysis showed that the influencing factors of pre-surgery showed that simple bile duct stones and diverticulum nipples were pre-cut protective factors. Sclerosing papillitis，Oddi sphincter stenosis， and duodenal papilla hypertrophy were pre-cut risk factors. There was no significant difference in the total incidence of complications between Precut and conventional intubation （P>0.05）. Conclusion? Preoperative assisted intubation can be performed when ERCP is difficult， which can improve the success rate of intubation and reduce the incidence of complications. Some anatomical and pathological factors of the patient itself are the influencing factors of intubation difficulty pre-surgery， sclerosing papillitis，Oddi sphincter stenosis， duodenal papilla hypertrophy， long narrow conventional intubation failure rate， need to be completed by Precut.

Key words：Retrograde cholangiopancreatography;Difficulty in intubation;Duodenal papilla pre-cut

內鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde holangiopan-creatography，ERCP）是臨床診治膽胰系統疾病的重要方法。治療性ERCP操作成功的先決條件是選擇性插管成功[1]，在ERCP治療過程中發患者本身的解剖因素（如十二指腸乳頭憩室、十二指腸乳頭大小/部位/開口狀況、膽胰管共同通道過短）、病理因素（如壺腹或乳頭周圍惡性腫瘤、膽總管下段狹窄、結石嵌頓及其它膽胰病變等）、內鏡醫師的操作水平、醫療器械原因等會導致膽管插管失敗，臨床雖采用各種操作和手段，但膽管插管失敗率仍達5%～15%[2]。十二指腸乳頭括約肌預切開術（Precut術）是指在ERCP操作過程中常規插管不能進入膽管時應用的手段，是針對膽管插管困難患者首選的方法。本文通過對甘肅省第二人民醫院及慶陽市人民醫983例ERCP患者進行研究，分析Precut術的影響因素，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2016年11月～2018年1月甘肅省第二人民醫院及慶陽市人民醫院行ERCP患者983例，其中男性479例，女性504例，年齡13～87歲，平均年齡（63.51±11.31）歲。常規插管完成ERCP患者835例，常規插管困難而行Precut操作患者148例，術后即刻實施膽管插管，成功123例，失敗25例，其中3例擇期再次行ERCP，成功3例，其他患者失去隨訪。按照預切開患者切開方式不同，針狀刀開窗術73例、經胰管乳頭預切開36例、針狀刀預切開10例，弓形刀乳頭括約肌預切開7例。所有患者術前均進行血常規、生化凝血常規、血尿淀粉酶等檢驗，B超、CT或MRCP或EUS檢查，符合膽管結石、膽源性胰腺炎、梗阻性黃疸等ERCP的適應證、無嚴重心肺功能不全、凝血功能嚴重不足等ERCP禁忌證。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1術前準備? 所有患者術前禁食水6～8 h，ERCP術前30 min可肌肉注射山莨菪堿（654-2，杭州民生藥業有限公司，批號：16110721，規格：1 ml×10 mg）10 mg、口服利多卡因膠漿（石藥銀湖制藥，批號：16110182，規格：5 ml×100 mg）5ml。造影劑選擇泛影葡胺或歐乃派克。術中均使用靜脈麻醉，持續監測血壓、心率、呼吸和血氧飽和度等。

1.2.2主要儀器? 采用OlympusJF260十二指腸鏡，Olympus聰明刀，Cook公司弓形乳頭切開刀，Cook公司針狀乳頭切開刀，Olympus200S單刀，擴張球囊，取石球囊，取石網籃等。

1.2.3判斷標準? 將常規膽管插管10 min內不能完成、選擇性膽管插管經過5次試插管不能完成或導絲反復進入胰管反復3次以上判斷為選擇性膽管插管困難。

1.2.4切開方法? 行十二指腸鏡檢查，觀察十二指腸乳頭形態及大小、乳頭周圍結構及開口形態，用造影導管和（或）拉式乳頭切開刀試插管，對膽管插管困難病例實施Precut術。預切開方式：針狀刀乳頭括約肌預切開術、針狀刀乳頭括約肌開窗術、經胰管乳頭括約肌預切開術、經乳頭弓形刀乳頭括約肌預切開術。

1.2.5術后處理? 術后監測生命體征，禁食水24 h，測體溫，檢測2 h、24 h血淀粉酶、脂肪酶。膽管插管次數較多和插管時間長的患者給予抑酸和生長抑素或生長抑素類似物、必要時抗感染治療1～3 d。

1.3觀察指標? 觀察常規插管和全部插管成功率、乳頭解剖因素及疾病因素與預切開率情況、并發癥，多元Logistic回歸分析預切開影響因素。并發癥：①血淀粉酶若超過正常值上限2倍及以上則定義為高淀粉酶血癥;②術后血清淀粉酶超過正常上限值3倍并且并發腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀并持續24 h以上診斷為術后急性胰腺炎;③術后發熱，體溫超過38℃并持續12 h以上定義為膽管炎;④術后出血量>20 ml定義為術后出血;⑤術中穿孔或術后患者出現腹脹逐漸加重及腹膜刺激征等癥狀或腹部立位片證實為穿孔。

1.4統計學方法? 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗。解剖因素及疾病因素對預切開的影響采用Logistic回歸分析，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1常規插管與全部插管成功率比較? 常規插管困難患者行Precut術后，全部插管成功率高于常規插管，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2乳頭解剖因素與預切率情況? 解剖因素中乳頭肥厚狹長患者預切開率最高，憩室旁乳頭預切開率最低，見表2。

2.3疾病因素與預切率情況? 疾病因素中外傷后黃疸預切開率最高，肝門部轉移癌、肝門部占位、Oddi括約肌功能失調及Oddi括約肌功能失調預切開率最低，見表3。

2.4多元Logistic回歸分析預切開影響因素? 將乳頭解剖因素及疾病因素納入多元Logistic回歸分析結果顯示：單純膽管結石、憩室旁乳頭是預切開保護因素，硬化性乳頭炎、Oddi括約肌狹窄、十二指腸乳頭肥厚狹長是預切開危險因素，見表4。

2.5 Precut術與常規插管并發癥總發生率比較? Precut術與常規插管并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表5。

3討論

常見膽胰系統疾病如膽胰管結石、膽系感染、胰頭癌、膽管下段癌等以往主要以外科手術治療，不僅手術風險大、難度高、醫療費用高昂，且患者術后恢復較慢，患者無其他選擇。隨著ERCP技術診斷疾病的范圍和準確度逐漸進步，治療手段快速發展，治療效果好、創傷小、費用少、恢復時間短等優勢，被逐漸普及，現已經成為診斷膽胰疾病的“金標準”。

診治性ERCP能夠順利實行的首要條件是選擇性膽管插管成功，所以成功插管成為內鏡下治療膽胰系統疾病的前提條件。除了器械和術者是選擇性插管困難的原因外，乳頭開口下垂及乳頭開口小、憩室旁乳頭、硬化性乳頭炎等都可使插管難度增大[3]。目前，臨床多采用Precut術進行輔助插管，該技術具有操作簡單，易控制切開深度等優勢，能夠有效的提升插管成功率[4]。梁運嘯等[5]研究中應用針狀刀預切開，插管成功41例，插管成功率為78.85%。Navaneethan U等[6]研究結果顯示，Precut組總插管成功率90.0%，持續膽管插管組成功率86.3%，認為早期預切開組與常規插管組導致的總體并發癥發生率一致，早期預切開不會增加術后胰腺炎的風險。Tang Z等[7]認為與持續插管相比，早期預切開本身不會增加患者術后胰腺炎風險，此外對于膽管插管困難患者，經驗豐富的內鏡醫師及早行針狀刀Precut術，Precut術可顯著降低術后胰腺炎的風險。Choudhary A等[8]研究表明，與常規膽管插管組相比，早期Precut術組并發癥發生率有降低趨勢，但差異無統計學意義。本次研究中，常規插管困難患者行Precut術后，將ERCP插管總成功率升高至97.76%，常規插管成功率與全部插管成功率比較，差異有統計學意義（P<0.05），說明預切開術可以提高ERCP插管成功率。常規插管患者并發癥總發生率為48.62%，Precut術患者并發癥總發生率為41.89%，雖然Precut術總發生率低于常規插管組，但差異無統計學意義（P>0.05），與以往研究結果一致。多元Logistic回歸分析預切開影響因素結果顯示：單純膽管結石、憩室旁乳頭是預切開保護因素，硬化性乳頭炎、Oddi括約肌狹窄、十二指腸乳頭肥厚狹長是預切開危險因素。這說明單純性膽管結石患者不適合行Precut術，一般通過常規插管就能完成;硬化性乳頭炎患者乳頭小，質硬，常規插管不容易進入，建議行Precut術輔助插管;Oddi括約肌狹窄患者因括約肌狹窄常規插管不容易進入，應行預切開將膽管通路暴露，可改善插管困難;十二直腸乳頭肥厚狹長患者，乳頭水腫、肥厚，常規插管困難，建議行Precut術。憩室旁乳頭預切開較易穿孔，所以憩室旁乳頭患者不建議行Precut術，其它病理因素及解剖因素視術中情況而決定是否行Precut術。

綜上所述，ERCP是較外科手術風險低、費用低、患者手術后恢復快的治療膽胰系統疾病的手段，ERCP插管困難時可以采取Precut術輔助插管，可以提高插管成功率，降低并發癥發生率。在操作醫師使用相同醫療器械情況下，患者本身某些解剖及疾病因素是插管困難行預切開術的影響因素，其中硬化性乳頭炎、Oddi括約肌狹窄、十二指腸乳頭肥厚狹長常規插管失敗率較高，建議行Precut術完成。

參考文獻：

[1]李攀，盧媛，張彥，等.Precut技術在ERCP插管困難患者中的有效應用[J].臨床和實驗醫學雜志，2017，16（21）：2144-2147.

[2]李偉志，秦鳴放，王慶，等.早期預切開術在經內鏡逆行胰膽管造影困難膽管插管中的應用[J].中華消化內鏡雜志，2015，32（7）：476-477.

[3]仲恒高，繆林，季國忠，等.經胰管膽胰管隔膜預切開術留置導絲法和胰管支架法在困難性經內鏡逆行胰膽管造影中的應用[J].臨床肝膽病雜志，2015，31（12）：2070-2072.

[4]孫雄，龔鐳，彭曉斌，等.經胰管膽胰管隔膜切開術及雙導絲術在困難性插管ERCP中的應用及安全性分析[J].中國內鏡雜志，2017，23（8）：47-50.

[5]梁運嘯，梁列新，農兵，等.針狀刀預切開治療膽管插管困難疾病52例[J].世界華人消化雜志，2014，22（8）：1153-1156.

[6]Navaneethan U，Konjeti R，Venkatesh PG，et al.Early precut sphincterotomy and the risk of endoscopic retrograde cholangiopancreatography related complications：An? updated Meta-analysis[J].World J Gastrointest Endosc，2014，6（5）：200-208.

[7]Tang Z，Yang Y，Yang Z，et al.Early precut sphincterrrrotomy does not increase the risk of adverse events for patients? with difficult biliary access[J].Medicine，2018，97（36）：e12213.

[8]Choudhary A，Winn J，Siddique S，et al.Effect of precut sphincterotomy on post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis：A systematic review and Meta-analysis[J].World J Gastroenterol，2014，20（14）：4093-4101.

收稿日期：2019-3-14;修回日期：2019-3-28

編輯/杜帆