我國醫療保障體系引入市場機制改革研究

陳媛

摘要：人口老齡化、高齡化是我國當前和未來面臨的重大實際問題。隨著社會生產的發展，經濟水平不斷提升，基本醫療保障福利效用更是持續減弱。在現階段，商業醫療保險作為基本醫療保險的及時有效補充，其地位及作用日趨凸顯，但由于其起步較晚、基礎薄弱、市場覆蓋率低，發展仍舊困難重重。文章就基本醫療保險與商業保險發展的現狀、二者之間的差異性及相互發展的可行性展開了分析，并提出相關建議，希望其可為我國醫療保障制度的良性發展發揮一些積極效用。

關鍵詞：醫療改革;醫療市場;政府主導;市場機制

一、研究背景

（一）歷史沿革

自計劃經濟時期開始，我國一直實行的都是公費醫療保障模式，該模式下居民的醫療保險基本上是由政府及單位部門承擔。自1949年以來的很長一段時期，我國實行的都是中央計劃經濟體制，居民的養老、醫療等都由國家和政府包攬，隨之而來的風險便絕大多數由政府和單位承擔，由此導致居民缺乏對自身健康的投保意識，風險意識相對較低。

2009年，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》揭開了新醫改的序幕，隨之帶來的便是全民醫療保障制度的展開。醫療保障制度作為社會保障制度的基本制度之一，旨在減輕病患的負擔，“廣覆蓋”、“低保障”成為基本醫療保險制度的顯著特點。隨著社會生產的發展，經濟水平不斷提升，基本醫療保障福利效用持續減弱，越來越難以滿足人民群眾日常對于醫療保障服務的基本訴求。盡管當前我國基本醫療保險幾乎實現了全面覆蓋，但是距離為居民提供足夠的安全保障方面仍存在差距，商業健康保險由此成為了基本醫療保險的有益補充。

（二）經濟與社會背景

1. 人口老齡化問題突出。人口老齡化、高齡化是我國現今正在面臨以及將來也仍須面對的重大實際問題。2010～2030年，我國60歲及以上老齡人口將從 1.78 億猛增至3.29 億，總量上呈3.12%的年均增長率的態勢上漲;老齡人口、勞動年齡人口、少兒人口的比例將從 1 ∶4.36 ∶1.58 變化為 1 ∶2.31 ∶0.91;人口平均預期壽命將不斷延長，這得益于人民生活水平的不斷提高和醫療技術的日益進步，據國家行政學院、社會科學文獻出版社等共同發布最新《社會體制藍皮書》顯示，截至2020年，我國80歲以上高齡老年人將達到2900萬，這無論對于中國的養老服務還是社會保障體系而言，都會是一項巨大的挑戰。

2. 當前我國醫療資源分布嚴重不均，差異主要體現在城區之間、城鄉之間，以及不同層級的醫療機構之間。就醫療保障水平而言，東部沿海城市明顯優于中西部絕大部分地區。城市與鄉村之間也存在了明顯差異，經濟發展水平的限制以及部分地方政府財政投入的不足使得鄉村的醫療事業發展較為落后。

同一地區不同層級的機構之間也存在顯著的差異，相較于社區醫院來看，公立醫院的醫療設施、醫務人員的診療水平更為突出。政府對于醫療衛生事業的投入量相對較少，醫院之間這種無形的等級劃分，最終帶來的結果是醫療資源向相對而言更高層級的醫院傾斜，醫療資源配置上呈現出政府失靈和市場失靈的雙重困境。

3. 近三十年來，我國商業健康保險呈現出良好的發展態勢。從市場規模來看，商業健康保險保費收入不斷增長，保險的賠付支出也增加。我國健康保險的主體正持續增多，服務類型也逐漸豐富起來。商業健康保險的重要性在我國的國民健康體系中有顯著提高，國民對于健康的投保意識也有了明顯改觀。

二、我國醫療保障引入市場機制研究綜述

（一）含義

當前我國醫療保險制度屬于政府主導型的社會醫療保險模式，即通過立法強制國民參加基本醫療保險，與此同時，政府還設立了專門的醫療保險經辦機構，負責醫療保險經辦管理事務。所謂引入市場機制，主要是針對政府主導型的醫療保障制度來說的，即在全民參加基本醫療保險的前提下，包括從資金收繳、基金支出，到醫療管理、疾病預防等一系列環節和領域借助市場的力量，以期更好地實現基本醫療保險的目標和價值。

（二）研究現狀

1. 人口老齡化狀況越來越突出，醫保覆蓋面也存在盲點。據民政部發布的2017年社會服務發展統計報告顯示：截至2017年年底，全國60周歲及以上老年人口逾2.4億，占全國人口總量的17.3%，其中65周歲及以上老年人口達到15831萬人，占總人口約11.4%。

2. 經濟社會發展形勢復雜，面臨諸多壓力。城市化進程加快，環境問題日漸突出，人口老齡化更是引起了社會上對于醫療急救需求量的不斷增加。國民對于醫療的需求不再滿足于簡單基本的疾病治療，更加追求對于健康的全面綜合管理。社會不同階層對于醫療的需求出現分化，中低端收入群體大量的基本醫療需求尚且得不到保證，另一方面，高收入群體對于更加高端及多元化的醫療需求的渴望無法得到滿足。市場準入機制的不健全，監管力度的不到位，導致民營醫療發展明顯滯后，無法形成與公立醫院之間的差異化競爭。

3. 公立醫院發展目標不明確，阻礙重重。當前我國醫療服務的供給主要依賴于公立醫院，公立醫院由一開始公益性逐漸轉變為以利潤為導向，不論是在治理結構，還是價格體系等方面都存在缺陷，醫療服務中問題更是不斷出現，既無法滿足國民多樣化的醫療服務和健康管理的需求，也不利于政府建立有效且可持續發展醫療體制的需要。

（三）存在的問題

1. 個人支付比例過高。新醫改在擴大醫保覆蓋面方面已有明顯成效，政府也越來越重視對醫療衛生事業上的投入，盡管如此，病人自身仍需要承擔很大一部分的醫療費用，個人支付比例過高是主要的問題。醫療費用快速上漲，藥品價格仍居高不下，很多藥品不包括在醫保報銷范圍之內。在這種情況下，“供方誘導的過度消費”仍屢見不鮮，很多病患因此放棄了必要的治療。

2. 全民醫保政策的靈活度低。大部分情況下，參保人無法按照自身需求和支付意愿更有針對性地選擇保險產品，主要原因仍歸結于商業醫療保險的產品類型的有限性，不同保險集團的產品之間差異化不足，參保人很難在這些產品中做出選擇，投保動力缺乏。除此之外，保險集團為了吸引群眾參保，會選擇用價格優勢來取勝市場，這引起不同集團之間的惡性競爭，不僅導致保修公司自身利益受損，也使得保險市場變得扭曲。醫療市場尚不夠成熟，醫院和商業醫療保險之間缺乏合作動力，商業醫療保險很難掌握標準化的數據和健全的病例信息等，專業水平仍有待提升。

3. 公立醫療機構定位出現偏差。醫院改革沒有走市場化改革的方向。沒有取消公有制及行政等級制度、國有企業制度，公立醫院仍然是行政上的藩籬。在外面，醫生難以流動，行政部門沒有適當規范市場準入，非公立醫療機構的發展非常困難。目前絕大多數公立醫療機構尚未走上轉型的道路，無法形成以非公立醫療機構為主體，充分競爭的醫療服務供給格局，也不能迫使公立醫療機構形成改革壓力;內部堅持傳統國有企業單位制公立醫療機構實質上是國有醫院和國有醫生的行政管理體制，而不是真正意義上的“為人民服務”的制度。沒有從根本上建立起符合市場經濟體制要求的公司治理結構，也沒有公開透明的外部監管。

4. 信息不對稱問題仍然存在。首先表現在醫患雙方之間，“看病難”、“看病貴”的現象普遍存在，醫療保障覆蓋的不公平性突出。除此之外，保險公司與投保人之間信息不對稱，主要包括逆向選擇和道德風險兩大部分。逆向風險主要體現在保險公司很難做到對每位投保人的健康都了然于心，那些身體健康狀況不太理想的人越是傾向于投保醫療保險，導致最終發生的賠付高于預期。保險公司只能進一步提高保費以求維持盈虧平衡，這又導致那些身體狀況相對健康的人群喪失投保意愿，最終帶來保險市場上“病人”驅逐“健康人”的逆向選擇效應，形成惡性循環。道德風險主要表現為投保人存在“過度消費”和“免費醫療”的心理傾向，不分情境、盡可能地要求多治療或者更高檔的治療。除此之外，醫療機構和醫生也往往存在誘導消費的傾向，為患者提供一些不必要的、繁冗及昂貴的醫療服務項目。

三、結論與建議

醫療保障制度建立的最終目的是為了確保公民能夠公平地獲得并享受醫療保障這一基本權利，體現出醫療服務的公平性和正義性，以提高國民健康素質，進而提升社會勞動生產效率。這個時候，醫療保障制度方能作為一個社會穩定器，促進和諧勞資關系的建立，推動經濟社會的進步和發展。

（一）深化醫療改革，降低個人支付比例

加快推進醫療改革的步伐，切實完善醫療保障制度，全面提升保障水平。面對支付比例過高的現象，省級政府應著手優化醫療機構的布局，合理地配置醫療衛生資源，積極扭轉當下一些公立醫院存在的趨利傾向，減少不必要的過度醫療、大檢查、大處方。除此之外，外部仍須加強制約機制，推進支付方式改革，使群眾個人支付比例進一步降低。

（二）改革并完善管理體制，促進中國醫保經辦機構專業化

面對醫保經辦機構較為行政化的管理體制，政府及相關部門應當及時做出相應調整，力求構建醫保經辦機構和醫療機構之間溝通談判的基礎平臺，相應地，為提升機構和工作人員的活力，亟須建立一套有效的激勵機制。在醫療衛生體制改革不斷深化的情形下，縱觀社會主義市場化經濟這一宏觀背景，經辦機構需要綜合考慮到醫療服務市場和商業健康保險市場的情況，適時提供產品和服務，防止冒進。

（三）規范醫療服務主體，建立積極穩定的醫患關系

在醫療服務市場化的過程中，政府應發揮監管職能，嚴格規范監督醫療服務主體，即醫院的行為，盡可能降低醫患之間的不平等性。積極推動“第三方購買者”的建立，改變以往單個病人在整個醫療服務過程中面臨的“寡不敵眾”的境遇，通過集體談判，來制約醫療服務的提供者。在私營醫療機構發展的過程中，政府應當積極發揮監督引導職能，保證私營醫療機構和公立醫療機構之間的良性競爭，規范醫療服務市場，力求為國民提供更優質的服務。

（四）明確社保機構和商保機構界限，完善“社商合作”機制

明確劃分基本醫療制度與商業健康保險產品，嚴格區分商保機構和社保經辦機構間的界限，明確各自的職責及發展空間，擺脫完全競爭的狀態，加強合作，穩中求進，推動醫療保障市場的良性發展。商業保險應加強和醫院，尤其是公立醫院之間的合作，有效建立和醫院之間的信息安全網絡，實現病患信息共享。一方面，保險公司可以依據共享信息更加有針對性地推出健康保險產品，有效地降低風險，提升專業化能力;另一方面，標準化的數據體系以及健全的病例系統更是衡量一個醫療健康市場成熟度的重要標志。

（五）提升參保主體成熟度，保證醫療保障服務的可及性和公平性

要想保證醫療保障服務的可及性及公平性，一方面要提升參保主體的成熟度，幫助參保主體明確風險意識，從而讓他們產生投保的動力。另一方面，有必要通過“有管理的市場化”，來使醫療服務市場上的買賣雙方趨向平衡。當國民平等享受到醫療服務為自身帶來的福利，滿意度提升以后，相應也會帶來社會責任感的增強，在這一階段，致力于提升國民的誠信意識，規范醫療保險市場，杜絕虛假就醫等行為的產生，創建一個和諧健康的醫療保險市場。

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（作者單位：上海工程技術大學管理學院）