日間手術“前移后延”護理模式在兒童整形手術護理中的應用

譚 耘

（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院日間病房，上海 200011）

我院根據中國日間手術聯盟相關建議，規定日間手術患者在日間病房住院時間不能超過48小時，麻醉方式為除了局部麻醉以外的所有麻醉方式。日間手術的開展可縮短患兒的住院時間，降低患兒因與父母分離產生的恐懼、焦慮，同時也可降低醫院獲得性感染的機會。日間手術圍術期護理模式與傳統手術護理最大的區別在于護理服務“前移后延”。住院時間短了，但是護理服務并“不打折扣”。隨著麻醉技術的進步、手術技術的提高以及護理觀念的更新，患者更愿意享受類似家庭病房氛圍的醫護模式[1]。日間手術模式正是適應現代生物醫學模式的時代要求。我科在2017年7月至12月期間，將日間手術“前移后延”護理模式應用于兒童整形手術護理工作中，提供整體、連續、規范的護理服務，取得較好成效，現報告如下：

1 臨床資料

我科在2017年7月至12月期間，共收治日間兒童（1-14歲）整形手術285例，其中男139例，女146例；涉及病種：血管靜脈畸形、葡萄酒色斑、各類瘢痕修復、各處腫物、痣等。麻醉類型：全身麻醉。

2 日間手術流程

①門診就診，符合日間手術指征，手術醫生預約手術日期。②患兒按要求完成術前檢查，檢查結果通過麻醉評估即確認手術，到日間手術管理中心接受術前宣教。③手術當日辦理入院手續，日間病房責任護士確認患兒身份佩戴腕帶并進行入院評估，再次健康宣教，完善術前準備。④責任護士將患兒送入手術室，與手術室人員做好交接，患兒入手術室手術。⑤患兒完成手術，待麻醉蘇醒后由麻醉醫生送回日間病房與責任護士進行交接。⑥責任護士給予患兒術后觀察、護理，并對家屬進行術后健康宣教。⑦經手術醫生及麻醉醫生完成離院評估后方可出院，責任護士做好出院指導，家屬辦理出院手續。⑧日間手術管理中心專職人員在患兒出院24-48小時、第28天分別進行術后電話隨訪，給予康復指導。

3 日間手術前移后延護理模式

3.1 前移護理：在門診日間手術管理中心開始進行，由高年資護士專職負責。

①飲食宣教：用通俗易懂的語言告知患兒及家長術前禁食禁飲的原因具體時間，以及進食后造成的危害，使患兒及家長充分了解全麻手術術前禁食禁飲的重要性。

②皮膚準備：告知患兒及家長術前一天清潔皮膚，剪短手、腳指（趾）甲并清洗干凈；瘢痕處可用溫水浸泡，著重清洗藏污納垢處。

③心理護理：根據不同術式的要求，向患兒及其家屬講解手術注意事項，耐心解答患兒及家長提出的問題，消除對手術的顧慮。由于整形手術的患兒外貌上有某些缺陷，往往有自卑心理，因此主動做好患兒的心理評估，讓患兒及家屬正確地認知疾病手術目的。經過心理健康教育的患者在焦慮、恐懼、抑郁、疼痛及痛苦的程度上均有所減輕，心率血壓尿中血中的兒茶酚胺波動減少，術后并發癥減少[2]。

3.2 入院術前護理：

①信息核對：床位責任護士與患兒家長確認患兒的所有信息，經雙人核對后將正確信息的腕帶進行PDA掃碼后規范佩戴。

②再次確認：患兒是否空腹狀態；皮膚準備是否完善。

③用物準備：遵醫囑給予術前用藥，準備好患兒相關資料物品，再次確認手術部位，有序地安排患兒進入手術室，并與手術室人員做好患兒信息確認及資料物品的交接。

3.3 術后護理

①飲食護理：術后回來4小時未見異常即可飲水，繼續觀察2小時后沒有惡心、嘔吐，就可以進食清淡易消化、富含維生素類食物。在快速康復護理的指導下，患兒在沒有明顯惡心嘔吐等癥狀時，適當提前進食時間[3]，盡早恢復腸蠕動，減輕患兒因長時間未進食引起的胃部不適。進食遵循少量多次原則。

②病情觀察：術后取平臥位，可墊軟枕。若有嘔吐，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。術后密切觀察患兒生命體征的變化，因為我院日間手術常規術后蘇醒時間為1小時，需要責任護士密切觀察患兒有無惡心、嘔吐等麻醉反應，做好與麻醉復蘇室的銜接。觀察傷口敷料有無滲血、滲液。術后及時的病情觀察、及對患兒家長的健康教育可有效避免術后不良反應。

③心理護理：患兒因手術麻醉、傷口疼痛等原因煩躁哭鬧，護理人員及時有效地向家屬講解患兒哭鬧的原因，可緩解家屬的緊張不安，并指導家屬做好患兒的安撫。盡量提供舒適、安靜的環境，增加患兒安全感。

④疼痛護理：術后疼痛可致患兒哭鬧，影響到傷口的愈合，從而影響手術效果，本科采用視覺模擬評分法（VAS）進行疼痛評分。根據評分結果，疼痛劇烈者遵醫囑給予鎮痛藥物，告知家屬通過輕拍、撫觸等方式安慰患兒，也可通過播放音樂、看圖書、玩玩具等轉移患兒的注意力，減輕患兒的疼痛、躁動。

⑤健康宣教：健康教育是一種系統的、針對性的教育活動，它既可以消除危險因素，提高患者的自我保護能力，又可降低并發癥發生率，促進患者早日康復[4]。它貫穿于患兒入院前后。為了保證健康教育的及時性及有效性，采用全程化個性化健康宣教。患兒術后康復主要在家中進行，因此在患兒短暫的住院期間要教會家屬照護能力。

⑥出院評估：患兒術后第二天若無異常，經麻醉醫生、手術醫生、責任護士、家屬四方簽署離院評估單（如表1）后即可離院。評估內容包括患者的血壓與脈搏、活動能力、惡心嘔吐、出血及疼痛情況，評分≥9 分的患者在家屬的陪伴下即可出院。

3.4 出院延續護理

患兒在術后48小時內、第28天分別有日間手術管理中心護理人員進行電話隨訪。通過詢問患兒離院回家情況，包括手術切口有無滲血，有無發熱，飲食、活動、排泄情況等等，給予相應的健康指導。另外通過網絡微信平臺的方式實施延續護理，自主創建名為“溫馨日間”的微信公眾號，以圖片、文字、語音的形式提供專業的術后護理服務，患者及家屬可在微信平臺與醫護人員進行咨詢、溝通。國外循證醫學表明[5]，高質量的延續性護理可能會降低患者的再復診率、入院率和急診率，與患者的滿意度成正相關。285例患兒均在術后48小時內出院，術后第二天隨訪和術后第28天隨訪均未發現明顯術后不良反應。

表1 日間手術麻醉后評分標準

4 小 結

4.1 流程改造

與傳統住院模式不同，日間手術患者需在入院前完成術前檢查、手術預約及入院前準備，如禁食禁飲、腸道準備等，患者出院后也能得到醫護人員的專業指導。這種新型的流程得以實施需明確各環節職責，實現無縫化銜接。“前移后延”的護理模式將優質護理服務貫穿整個圍手術期。護理工作是患者安全的基礎，確保護理工作的規范與安全，對于保障患者安全、提升醫院管理質量起著不可估量的作用。

4.2 麻醉復蘇護理

小兒在麻醉蘇醒期因多種原因而發生不同躁動，蘇醒期躁動是一種“特殊”性麻醉并發癥，多與年齡、手術方式、手術部位、術后制動、藥物以及不良刺激有關。保持病室安靜，護理人員進行各項操作時動作要輕柔，盡可能減少對患兒的不良刺激。防止意外傷害，對有躁動的小兒要找病因，解除誘因并處理。在床頭及四周放置枕頭或軟枕，防止因躁動時引起頭部及其他部位的損害。對有嘔吐的患兒要及時清除口鼻腔內的分泌物，應加強術后監測，保持患兒術后安靜，避免咽部的刺激，有助于減少嘔吐的發生。

4.3 健康宣教

日間手術作為一種特殊的手術模式，與傳統的住院手術相比，住院縮短至1 -2d，護理工作的前移后延，患者的術前準備，心理疏導以及手術相關知識的告知必須在患者入院前完成，消除患者的焦慮及擔憂情緒，才能保證日間手術的順利進行。日間手術流程緊湊，有限的接觸時間和快速的手術治療流程已成為制約護士實施術前健康教育的因素。日間病房護士則需充分利用各種時機，在重要環節加強對患者及家屬的健康教育。