重癥監護室器械相關壓力性損傷的臨床研究現狀

王爭

【摘 要】 目的：研究器械造成的皮膚壓力性損傷在臨床的概況以及護理干預。方法： 閱讀多篇文獻進行分析整理和總結。結果：重癥監護室儀器設備種類多使用率高，使用器械帶來的皮膚黏膜問題不容忽視，目前有關醫療器具相關性壓力損傷的研究仍非常有限。結論：為臨床護理人員預防和減少器械相關壓力性損傷的發生提供理論依據。

【關鍵詞】 壓力性損傷;監護室;器械;ICU

【中圖分類號】R174+.6

【文獻標志碼】A

【文章編號】 1005-0019（2019）14-266-01

隨著壓瘡指南的不斷更新，將壓力性損傷有所延展，并提出了醫療器械相關壓力性損傷[1]，褚萬立，郝岱峰通過對2016年美國國家壓瘡咨詢委員會對壓力性損傷的更新做了解讀，指出醫療器械相關壓力性損傷是指使用了診斷或治療的相關器械所致，其外觀表現和醫療器械樣式或性狀相符合的壓力性損傷[2]。由于與醫療器械的使用密切相關及固定部位被器械遮擋不便于觀察等原因，易被忽略[3]。而重癥監護室作為危重病人的救治科室，危重患者多，儀器設備多，各類器械的使用在救治病人生命的同時也會出現不同程度的皮膚損傷。醫療器械相關壓力性損傷的發生，增加患者痛苦的同時還會影響疾病的轉歸，嚴重者甚至引起糾紛[4]。因此使臨床護理人員更進一步了解醫療器械相關性壓力損傷相關知識，在工作中預防和減少其發生，對提高整體護理質量有重要指導意義。現將研究現狀綜述如下。

1 國內現狀

壓力性損傷可以發生在很多部位，它其中就包括了使用器械造成的相關皮膚和粘膜的壓力性損傷。劉亞紅等[4]針對ICU患者（n=2 240）的調查，壓瘡發生率3.79%而與醫療器械相關的壓瘡占43.5%。有研究者[5]通過調查分析得出ICU護士對器械相關性壓力性損傷的認知一般水平，發現不同性別及工作年限的ICU護士對器械相關性壓瘡的認知度差異有統計學意義。就目前國內的情況使得器械相關壓力性損傷的問題急需改善和解決。

2 相關因素分析

2.1 外在因素 除傳統意義的壓力、剪切力和摩擦力等相關因素外，微環境也在不斷引起我們的重視。王泠在關于2014年的《壓瘡預防和治療：臨床實踐指南》解讀中也提出了全面的皮膚評估和微環境控制的重要性[5]。微環境主要是指皮膚的溫度和濕度，當溫度、濕度過高，皮膚局部潮濕、代謝增加、耐受力下降，而溫度、濕度過低，皮膚干燥、脆弱、血液循環變慢、保護層丟失，都易導致壓力性損傷的發生[7]。指南的更新和學者的不斷研究會使臨床護理人員把理論和實踐更容易的相結合，從而做出早期的干預。

2.2 患者的個體因素 其中嬰幼兒和老年患者因其年齡的特殊性會首先引起我們的重視。嬰幼兒皮膚生長發育尚未成熟、感知覺及表達不適的能力有限，加之機體代謝旺盛呼氣、汗液、唾液等分泌物易導致設備周圍潮濕，進一步損害皮膚正常屏障功能[8]。而老年患者皮膚薄且干燥、彈性差、敏感性不足，再加之機體營養狀況等 因素的影響，也使其極易發生[9]。在實際的臨床工作中作為一線護士除了要考慮年齡的因素之外，還要結合具體的臨床個體疾病差異和嚴重程度綜合進行評判。

2.3 醫療器械使用的時間材質和種類也占舉足輕重的地位。有研究顯示[9]使用無創呼吸機早期（2-4天）是發生鼻面部壓瘡的危險時期，占56.4l%（22/39）。監護室病人的特性決定了儀器設備多樣化，有些學者也提出了[3，10]儀器的材質多樣廣泛性包括塑料、橡膠、復合材料或絲織品等，在一定程度上對機體接觸或覆蓋的部位其散熱功能的影響，或是皮膚接觸部位不能直接與空氣對流等原因決定了醫療器械相關壓力性損傷的發生。而造成壓瘡中的器械氣管插管、面罩和矯正器占前三位[4，11]。雖然廠家也會不斷調整器械的材質來更好的提高患者的舒適性，但臨床中護理人員不能因單一方面的因素而忽略整體評估。

3 器械相關壓力性損傷的多發部位和分期

傳統的壓力性損傷多發生于經常受壓和無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護的骨隆突處。麥燕婷，郭澤霞[12]等通過大量的臨床試驗總結出器械相關性壓力損傷好發部位均是脂肪組織比較少，依次為：頭面部>足跟>會陰部、四肢>頸部>胸背部，其中在重癥監護室中頭面部，占42.30%。在小兒頭面部區域的器械相關壓力性損傷也為高發，占40.82%的比例，依次為耳部（10.17%）、面頰（8.47%）、口鼻部（8.47%）、前額（3.39%）[7]。鐘就娣等[13]研究顯示，傳統的胃管固定組（79例）在耳廓、鼻部、臉部共發生138處壓力性損傷。在這些臨床研究中都會顯示出器械相關壓力性損傷和監護室經常使用的器械儀器種類也密不可分。根據2016版最新指南在壓力性損傷分期[1]1期：指壓時紅斑不會消失，局部組織表皮完整，出現非蒼白發紅。2期：部分真皮層缺損，基底面呈粉紅色或紅色，潮濕，可能呈現完整或破裂的血清性水皰，但不暴露脂肪層和更深的組織。3期：皮膚全層缺損，潰瘍面可呈現皮下脂肪組織和肉芽組織傷口邊緣卷邊（上皮內卷）現象;可能存在腐肉和（或）焦痂，潛行和竇道也可能存。4期：全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。不明確分期：全層組織被掩蓋和組織缺損，全層皮膚和組織缺損，其表面的腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。深部組織壓力性損傷：皮膚局部出現持久性非蒼白性發紅、褐紅色或紫色，或表皮分離后出現暗紅色傷口床或充血性水皰，顏色發生改變前往往會有疼痛和溫度變化。有學者通過臨床試驗得出醫療器械相關壓力性損傷，在分期中Ⅱ期（14例，占53.85%>11I期（9例。占34.62%） >I期（2例，占7.69%） >IV期（1例，占3.84%），以Ⅱ～Ⅲ期為主，占88.46%[12]。

4 醫療器械相關壓力性損傷護理干預措施

4.1 有效的干預措施 在臨床護理工作中要做到預防和減少器械相關壓力性損傷的發生是不可忽視的，所以在進行檢查時，要盡可能地充分暴露局部皮膚[14]。提示我們在護理工作中要重視醫療器械與皮膚接觸部位的管理。長期處于被動體位患者，至少每2h進行一次30°側臥位翻身，能夠及時根據管路情況，每隔2h進行合理固定器械位置的調整[15]。要強調對醫療器械與皮膚接觸部位應持續動態地進行評估，選擇合適的醫療用品，結合患者情況和器械的使用說明選擇出比較柔軟，并且有著較好韌性的，型號合適并正確佩戴。做好皮膚的保護，妥善固定各種管路，及時調整不適宜的醫療器械，避免因使用不當而導致患者皮膚壓力傷的發生[16，17]。徐友嵐，周福心等[18]根據增大受力面積減小壓強的原理設計出減壓固定的方法應用于經鼻持續無創氣道正壓通氣（NCPAP）者，對鼻壓傷可降低壓傷率減輕壓傷程度。也有研究者利用濕潤燒傷膏止痛生肌的功效在2期壓力性損傷取得顯著的效果[19]。有研究顯示[20]在器械使用的局部皮膚應用水膠體敷料和泡沫敷料避免器械直接接觸，應用敷料的透氣性和張力低等特性對預防和已經發生的壓力性損傷發揮積極作用。在局部皮膚使用賽膚潤能改善局部循環，促進局部血運，改善缺氧缺血狀態，并且在局部形成脂質保護膜，保護風險區域皮膚，并有營養皮膚的作用，增加局部組織抵抗力有學者利用賽膚潤這一特性降低了無創通 氣造成鼻部壓力性損傷的發生率。隨著各種敷料在臨床中的廣泛應用，作為臨床護士運用新型敷料的藥理或物理特性時要結合臨床的不同情況綜合考慮后加以應用。

4.2 新型的護理模式 在我們所有的臨床護理經驗中總結出護理模式對于器械相關壓力性損傷也至關重要。建立壓力性損傷護理小組并組織護士進行相關培訓，總結臨床中案例的經驗為患者提供規范化、專業化的護理技術，在提高治愈率的同時也提高了護理質量集束化新型護理模式是綜合一系列臨床護理技術，針對護理工作中存在的問題進行有效解決，以促進護理質量的提升。有研究顯示集束化護理在使用有創呼吸機和呼吸機面罩中引起的皮膚壓瘡問題能夠起到很好的預防作用。隨著由清華大學主辦的“首屆全國醫院品管圈大賽”在北京的舉行，這種由6人左右組成的小圈體按照一定的活動程序，運用品管七大手法，來解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題及課題的品管圈活動在我國被廣泛應用。有研究者通過品管圈活動的實施， 有效降低了口唇壓瘡的發生率， 經口氣管插管患者口唇壓瘡發生率由活動前的24.20%降至活動后6.00%， 有效減輕了口唇壓瘡發生程度、縮短了壓瘡發生時間。循證護理干預是在循證理念基礎上拓展出來的一種新型護理理念，將個人的臨床護理專業知識和現有的臨床研究證據與病人病情相結合進行綜合考慮，為病人提供最佳的護理方案。楊月桂通過實驗對照得出循證護理干預在降低壓瘡率和緩解壓瘡程度上有重要價值，能夠避免常規干預中的主觀性與盲目性， 減少壓瘡發生率， 提高護理應量及患者滿意度與生活質量。

綜上所述，器械相關壓力性損傷逐年引起我們的重視，相關問題的多種臨床研究為臨床工作提供了有力的理論依據。以往臨床工作中我們只是重視了器械使用所帶來的風險，而忽略了護理人員整體意識水平和主觀判斷能力以及給患者帶來不同程度心理影響的問題。所以，護理人員除了要不斷學習新知識、新理念并與實踐相結合，總結出更多的臨床經驗，同時還要注重護理細節做好護患溝通，減少醫源性損傷提高整體護理質量。

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