疝與腹壁外科圍手術期病案質量的分析

王毅 劉冰

【摘 要】 目的：加強疝腹壁手術手術期間病案的質量管理，提高病案的質量，減少不安全隱患的發生。方法：制定手術期間病案質量的監測的關鍵內容，進一步加強手術期間醫學文獻寫作質量的控制。結果：過去一年對部門手術期間的病案進行了剖析和總結，部門病案質量的明顯提高。結論：為了提高對手術期間病案的認識，強化法律觀念，注重培訓，終端質量的控制和環節質量的控制，即建立良好的病案質量的控制體系，確保醫療安全。

【關鍵詞】 手術期間;醫療記錄的質量的;骶腹壁手術

【中圖分類號】R656.2

【文獻標志碼】A

【文章編號】 1005-0019（2019）14-022-01

病案質量的管理是醫療質量的控制的基礎，是醫院管理的重要內容。醫療記錄不僅是臨床實踐的總結，也是處理醫療糾紛的法律依據。同時，手術治療占總醫療活動的很大比例，風險較高，手術期間復雜多變。個體差異很大，有很多緊急情況。因此，在醫療記錄的質量的控制中，手術前后的醫療行為記錄更為重要。腹部外科是一個手術量大，病人數量多，周轉快，病案量大的科室。如果手術期間的醫療文件寫得不好，可能會成為醫生和患者的矛盾導致醫療糾紛，所以應該病案的質量。提高手術期間病案質量的控制能力。探索一些監督手術期間病案的有效方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2017年1月至9月在醫院收集2，559例痰腹壁手術，其中手術2396例，平均住院時間2.55天。這些疾病包括：各種類型的腹股溝疝，直腸，腹壁，切口疝，造口術，腰骶部痰，臍疝和術后疾病。

1.2 方法

參見原衛生部頒發的“醫療機構病案管理規定”，“醫療技術臨床應用管理辦法”，“病案書寫基本規范（2016年版）”中華人民共和國衛生和計劃生育委員會），以及2016年制定的“住院病案質量的評估標準”，以及我院“關于通過，返工，單一否決病案的規定”，進行了專項檢查。手術期間病案檢查。主要檢查項目包括術前麻醉師訪視記錄。術前總結（急診手術除外），術前討論（三項或三項以上手術要求），手術知情同意書，手術記錄，手術安全檢查表，手術感染風險評估表，術后第一期間課程寫作記錄，手術期間進行嚴重統計和剖析在幾個主要類別，如抗生素應用管理和醫院感染。

2 結果

2017年1月至9月，該部門有2，396例手術期間病案，其中包括43個缺陷，總缺陷率為1.8%，每個缺陷的統計數據如表1所示。

3 討論

3.1 疝和腹壁手術手術期間病案剖析：手術期間醫療記錄涉及廣泛的科目，但它們是整個病案管理系統最重要的方面之一。從上表可以看出，該部門的手術期間醫療文件是理想的。2396例手術病例中有43個缺陷，總缺損率為1.8%。沒有重要的醫療文件缺失和手術相關。知情同意并未告知患者及其家屬嚴重問題，并且在手術期間沒有不合理的抗生素，醫院感染等應用。這引起了近年來該部門的重視，高度重視病案質量的，注重質量的控制，并向病案部門。加強醫療記錄的標準化培訓等措施密切合作是不可分割的。

3.2 疝和腹壁外科，提高手術期間病案質量的所采取的具體措施：（1）首先，醫生要更注重手術病案書寫，改變嚴重的臨床及光醫學的傳統觀念記錄，加強學習法律法規知識，規范醫療行為，加強醫療法規宣傳，使臨床醫生了解依法執業的重要性，加強職業道德教育，嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和醫療標準等。醫療記錄的重要性，醫療記錄是法院訴訟的依據，因此應當客觀，真實，準確，完整，及時地記錄，以維護合法權益。和醫生和患者的利益。（2）實施多環節病案質量的控制，即：一級質量的控制：由部門負責制實施，由副主任醫師，主治醫師和兩名住院醫師組成，形成三級級別梯隊專業組定期間，病案部門的質量的控制醫生將編寫病案和相關法律法規。之后，每組將負責日常病案檢查。質量的控制醫生將進行隨機檢查，結果將及時反饋給各組。該部門嚴格執行獎金。獎懲制度;二級質量的控制：由醫療部門，質量的控制辦公室，感染辦公室，護理部門，門診部等職能部門組成，負責檢查運行的病案并及時反饋;（3）加強病案書寫標準化培訓，特別是手術期間病案書寫的專題指導，告知共同和共存的不足，組織討論，防止類似問題再次發生。同時，鼓勵年輕醫生參加“三基”培訓，特別是跨學科培訓，以增加臨床醫生思維的廣度和深度，確保醫療記錄的全面性和準確性。

總之，通過對過去一年手術期間病案質量的和腹壁手術的剖析，我們認為臨床醫生應該更加重視病案的編寫，特別是手術期間的病案。負責，準確，及時和標準化地編寫醫療記錄，同時加強法律犯規學習和提高法律意識。此外，從質量的控制的最終到鏈接的質量的控制，應加強病案的質量的控制，以防止預防和減少漏洞。如果及時發現問題，就必須有嚴格的質量的控制體系和人性化。管理允許臨床醫生有意識地參和病案質量的管理，同時建立合理的獎懲機制，將病案質量的控制納入醫療質量的控制的核心，努力實現零錯誤率手術期間醫學文獻寫作，進一步提高醫療記錄質量的，最大限度地減少不安全隱患的發生，從而促進部門醫療質量的的全面提高！

參考文獻

[1] 林麗，郭子云.手術期間病案質量的監控結果剖析J.中國病案，2016，12（3）：14.

[2] 潘靜，黃文英.淺談病案的三級質控管理J.新疆中醫院，2018，26（1）：62.

[3] 王保華，曹穎.環節質量的是提高病案質量的管理的關鍵J.中國病案，2017，12（1）：28