天津市靜海區（縣）縣域鄉鎮衛生院產科建設現狀分析

陳婭杰 高貴玉

[摘要] 目的 了解縣域鄉鎮衛生院產科建設情況。方法 采用查閱病歷、現場調研、走訪鄉（鎮）常駐居民等方式對全區18個縣域鄉（鎮）衛生院進行調查。結果 產科業務用房布局基本合理;各種檢測儀器、搶救設備及藥品基本齊全;鄉（鎮）衛生院醫生及護士配備不足，且專業化層次不齊，部分產科病例不夠規范，登記資料不健全，服務保障體統待完善。結論 鄉（鎮）衛生院應招聘一些專業產科大夫，且定期培訓產科人員;建立健全產科制度;暢通危急孕產婦搶救網絡等提高鄉級產科服務水平，有效利用基層的便利條件，緩解上級醫院壓力。

[關鍵詞] 縣域;衛生院;產科建設;產科質量;住院分娩率;孕婦死亡率

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）04（a）-0170-04

近年來，我國在構建縣域醫聯體、重組農村三級網、鞏固完善新農合等方面取得了較大成就[1]。重組農村衛生三級網，構建以人為本的整合型醫療衛生服務體系可能成為WHO2020全球主張[2]。縣域衛生醫療機構分工合作、利益共享，可以守住縣域內的患者，減少患者外流，同時保障居民少生病、少花錢、少折騰，守住縣域醫療市場，同時可以倒逼城市醫院資源下沉，而且可以為城鎮與縣域進行分級診斷治療奠定基礎[3-4]。根據《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見（國發辦〔2015〕70號）》文件精神，近3年各地區以“強基層”為重點完善分級診斷治療服務體系，在合理確定基層醫療衛生單位使用藥品品種數量以及結構配備等方面做了很大提升，同時加強了二級以上醫院與基層醫療衛生機構的用藥銜接，滿足了患者需求[5-7]。此外，各地區強化了鄉（鎮）衛生院基本醫療服務功能，提升了二級醫院以下常規手術、正常分娩、高危孕產婦篩查等能力，效果明顯[8]。

1? 研究背景

近5年來，天津市靜海區（縣）婦女兒童整體健康水平顯著提高，歸功于靜海縣政府依法規范婦幼保健各項管理與服務職能，包括抓重點——提高出生人口素質，降低孕產婦、嬰幼兒死亡率及控制新生兒缺陷率;抓主線——做好《天津市婦女兒童健康促進計劃（2013—2020）》中期評估。為了更加深入地了解靜海區（縣）當前的婦產科建設管理狀況，發現并解決相應的問題，提高整體的產科質量。為達到確保母嬰安全和降低孕產婦、新生兒死亡率為目標，該文對全區20家鄉（鎮）衛生院的人員結構、設備配套、產房設置、管理情況等進行調研。調研結果表明，靜海區（縣）基本達到全鄉有近2/3的孕產婦在鄉（鎮）衛生院分娩，且孕產婦死亡率連年呈降低態勢，鄉級產科建設基本達標。

2? 研究內容和方法

2.1? 調查范圍

靜海縣轄區內18家鄉（鎮）衛生院。

2.2? 研究內容

為鞏固擴大了天津市婦女兒童健康行動計劃成果，實現2011—2020年天津市婦女兒童發展規劃目標，穩定控制孕婦死亡率、嬰兒死亡率、出生缺陷發生率，全面提高婦女兒童健康水平，現對靜海縣轄區內全區18家鄉（鎮）衛生院包括可開展住院分娩業務的2個鄉（鎮）衛生院的產科人員配備及技術水平、搶救設備及藥品以及運行現狀進行調研，以確定其產科質量，明確鄉（鎮）衛生院的產科建設情況。

2.3? 研究方法

采用定點搜集、整合18家鄉（鎮）衛生院2015—2018年相關醫療數據、查閱2015—2018年的產科病歷、現場調研統計、問卷調查、走訪鄉（鎮）常駐居民等方式對全區18家鄉（鎮）衛生院包括可開展住院分娩業務的2個鄉（鎮）衛生院進行調查，并對結果進行分析。

3? 調查結果

3.1? 醫療人員

鄉（鎮）衛生院普遍存在人員危機問題，即部分醫生學歷低、基礎水平差，年齡結構偏大[9-10]。近年來，我國醫療設施條件較低的農村醫療衛生機構的狀況已有所改善，但是在人才隊伍建設上仍然存在較大問題，例如人才數量不足，醫療隊伍人員不穩定、整體技術素質不高等，成為現代村鎮醫療衛生機構發展的制約[11]。基于此，我們對靜海區（縣）18個鄉（鎮）衛生院的產科醫護人員結構進行了調查統計，調查結果顯示醫護人員學歷均在本、專科以下，學歷普遍較低;大齡人員占比較大;專業人員占比太少等是目前靜海區各區（縣）衛生院存在的普遍狀況。

3.2? 藥品、醫療設備配備情況

靜海區（縣）18家鄉（鎮）衛生院均由以往的盈利性機構轉變為公益性非盈利醫療機構。對此，我們調查統計了靜海區（縣）18個鄉（鎮）衛生院的藥品配備尤其產科常用藥、急救用藥以及醫療儀器配備情況。以團泊鎮中心衛生院為例，配備X光機、B超、心電、生化儀等醫療設備，內外科、婦科、產科、檢驗、影像等設置齊全，但產科房屋設置單一，整體來說不夠完善。衛生院實施基本藥物制度，配備基本藥物300種（數據需核對），實行統一采購，價格比藥房便宜，產科用藥基本完備，但也存在衛生院藥品經常短缺的情況，配送企業一般每周送貨一到兩次，有時會拖延，導致藥品庫存不足甚至短缺的情況，這些都是普遍存在的問題。

3.3? 產科運行現狀

3.3.1 孕前及新生兒篩查? 2017年，靜海區（縣）全區可開展住院分娩業務的鄉（鎮）衛生院實際孕前采血篩查率達100%，對其中檢出的乙肝病毒攜帶者均轉市傳染病醫院進行進一步檢查，并在孕期給予了乙肝免疫球蛋白宮內阻斷。同時篩查妊娠婦女艾滋病、梅毒、孕期甲狀腺功能、妊娠期糖尿病、新生兒甲狀腺功能減癥、新生兒苯丙酮尿癥等，并轉移或移交定點醫院處理。見表1。

3.3.2 孕產婦系統管理? 調查發現，各鄉（鎮）衛生院均能按要求做好孕婦5次產前檢查、1次產后訪視及各項產前常規輔助檢查、及時發現孕期異常等基礎管理工作，達到認真貫徹農村孕產婦管理要求，做好孕期衛生保健指導。2017年，各鄉（鎮）衛生院產婦建卡率99%、產前檢查率99%、住院分娩率100%、新法接生率100%，均達到市局指標。為了強化孕產婦系統管理，提高管理質量，降低孕產婦發病率、死亡率、新生兒出生缺陷發生率以及產科各種疾病的發病率，靜海縣圍產協作組不斷進行調整，并舉辦了多次學術研討。見表2。

3.3.3 高危孕產婦篩查管理? 由于高危孕產婦的情況比較特殊。為確保該群體生命財產安全，各鄉（鎮）衛生院均建立了高危孕產婦登記在冊和網上錄入雙向管理，及時做好篩查及轉診工作，進一步強化了高危孕婦的管理。調查結果顯示，2017年，靜海縣各鄉（鎮）衛生院在產前嚴格按照《高危孕產婦評分標準》進行篩查，執行率基本達100%，基本做到了將評分10～30分以上的孕產婦實行動態管理，或者到縣級以上機構分娩。

4? 討論

4.1? 加強基層產科醫療衛生人才隊伍建設

調查發現，部分鄉（鎮）衛生院產科醫護人員配備不足，全科醫生較多，專業性不強。解決這一問題首先就是擴大招聘范圍，著力招聘專業的婦產科醫護人員，提高鄉（鎮）衛生人員薪資水平，適度擴大鄉（鎮）衛生院人員編制，或者通過組建醫療聯合體，對口支援、醫師多點執業等方式，鼓勵城市二級以上醫院醫師到鄉（鎮）衛生院多點執業或定期出診，提高鄉（鎮）衛生院的醫療服務能力。其次就是每年為鄉（鎮）衛生院產科技術骨干提供兩次以上培訓機會。

“縣域醫療服務共同體”試點是天津市委市政府關于全面深化改革的重要內容，是經濟體制、行政體制和社會事業體制改革的重要任務之一，意在以縣級醫院為首，與鄉（鎮）衛生院建立縣域醫聯體，以提高鄉（鎮）衛生院醫療技術服務能力，強化鄉（鎮）衛生院與村衛生室一體化管理[12]。在醫聯體內建立分工協作機制，通過技術骨干到鄉（鎮）衛生院輪崗、遠程診療等多種方式，推動優質醫療衛生資源優化整合[13]。

4.2? 加強制度建設

調查顯示，靜海縣域各鄉（鎮）衛生院在婦幼保健工作流程、管理職責以及監督管理機制方面還不夠規范有效，需進一步系統性的監督、指導、完善。要做到強化區域管理，以區縣為單位，實行領導責任制。需完善多渠道籌資的婦女兒童健康保障機制，擴大和深化婦女兒童疾病篩查并實施及時、有效干預。其次，要努力做好健全保障婦女兒童健康的3個公共衛生服務體系：控制孕產婦、嬰兒死亡率，保障母嬰安全;控制和減少出生缺陷，提高出生人口素質;解決婦女兒童健康突出問題，改善婦女兒童健康狀況。要加強孕產婦、兒童系統保健服務，落實國家基本公共衛生服務中的孕產婦和兒童保健項目，強化預防接種，加強高危孕婦、兒童的篩查和管理。開展孕期乙肝、梅毒、艾滋病的篩查和干預，阻斷傳染病母嬰垂直轉播[14]。目前這3個公共衛生服務體系在各鄉（鎮）衛生院覆蓋率已達90%。再次，要加強婦女兒童健康服務能力建設，形成科學、高效的公共衛生婦幼保健服務模式，提高婦女兒童公共衛生服務的公平性、可及性及滿意度。要進一步提高助產技術服務能力和水平，加強產科基礎管理，推廣孕產婦和新生兒搶救適宜技術，通暢危重孕產婦和新生兒搶救綠色通道，提高搶救成功率。

此外，要加快推進醫療衛生信息化建設，利用信息化手段提升遠程醫療服務能力，并促進醫療資源的縱向流動。鼓勵醫療條件較好的二三級醫院向鄉（鎮）衛生院提供遠程會診、遠程診斷、遠程培訓等服務。

4.3? 進一步完善產科藥品、設備及基礎檢驗等

合理確定鄉（鎮）衛生院配備使用藥品品種和數量，加強二級以上醫院與鄉（鎮）衛生院用藥銜接，滿足患者需求。探索“縣域醫聯體”為鄉（鎮）衛生院統一采購藥品耗材，統一縣域醫聯體內部的用藥范圍[15]。鼓勵在縣域醫聯體內建立統一的檢驗、影響等中心，大型設備統一管理，共同使用。在提高強化鄉（鎮）衛生院基本醫療功能得同時，要注重提升正常分娩、高危孕產婦篩查、急診搶救以及兒科等方面的醫療服務能力[16]。

在統一配備健康一體機的基礎上，要增配其他設備。加強孕產婦、兒童系統保健服務，落實國家基本公共衛生服務中的孕產婦和兒童保健項目，強化預防接種，加強高危孕婦、兒童的篩查和管理。開展孕期乙肝、梅毒、艾滋病的篩查和干預，阻斷傳染病母嬰垂直轉播。

4.4? 其他

控制和減少出生缺陷，提高出生人口素質。首先要深化出生缺陷一級預防，強化婚前醫學保健，實施孕前傳染病篩查和葉酸水平檢測，落實補服葉酸的重大公共衛生項目，防控出生缺陷的發生[17]。其次，做好出生缺陷二級預防，加強孕期保健，做好產前篩查和產前診斷工作，強化出生缺陷重點人群的監測和干預，減少嚴重缺陷兒童的發生[18]。再次，完善出生缺陷三級預防，進一步推進兒童先天性疾病篩查，加大對患兒的救助與干預力度，有效減少兒童智力、聽力、視力、肢體、精神殘疾和兒童死亡，改善兒童生命狀態[19]。

綜上所述，近年來天津市全力促進基本公共衛生婦幼保健服務均等化，建立了婦女兒童健康保障機制，婦女兒童的健康水平得到較大提升孕產婦死亡率、嬰兒死亡率等指標連續5年得到有效控制，位于全國前列，達到發達國家水平。出生缺陷得到有效干預，人口素質得到有效提升，婦女兒童的健康問題得到有效改善，鞏固擴大了天津市婦女兒童健康行動計劃成果，實現2011—2020年天津市婦女兒童發展規劃目標，穩定控制孕婦死亡率、嬰兒死亡率、出生缺陷發生率，全面提高婦女兒童健康水平。

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（收稿日期：2019-01-04）