西藥和中成藥處方的用藥錯誤分析

高妍 錢芳 沈慧 劉朵 張菊芳

摘 要 目的：對上海市嘉定區中醫醫院的用藥錯誤情況進行調查分析，以期為相關研究提供參考。方法：于2016年3—5月收集嘉定區中醫醫院門、急診西藥和中成藥處方中的用藥錯誤處方，按照《中國用藥錯誤管理專家共識》中的標準統計處方中的錯誤內容。錯誤類型主要包括藥品用量、品種、用法、患者身份、藥物間的相互作用、錯誤藥品是否發給患者、錯誤分級、患者傷害情況、引發錯誤的因素及發生錯誤的場所等。結果：500張處方中，錯誤內容以藥品用量差錯最多，占48.8%；錯誤等級分別為A至D級，其中B級錯誤處方346張（69.2%）；引發錯誤的人員中，主治醫師及初級藥師的用藥錯誤處方較多，分別為186張（37.2%）和174張（34.8%）；用藥錯誤處方主要發生的場所為門診藥房（79.0%）。結論：應完善醫院信息系統，加強醫院藥師的在職培訓，改善門診就診環境，規避用藥差錯的發生，為患者提供安全用藥保障。

關鍵詞 用藥錯誤；藥品監測；安全管理

中圖分類號：R969.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）12-0006-03

Analysis of medication errors in prescriptions of Western and Chinese patent medicines

GAO Yan， QIAN Fang， SHEN Hui， LIU Duo， ZHANG Jufang

（Department of Pharmacy of Traditional Chinese Medicine Hospital of Jiading District， Shanghai 201800， China）

ABSTRACT Objective： To investigate and analyze the medication errors in Hospital of Traditional Chinese Medicine of Jiading District， Shanghai with a view to providing references for relevant researches. Methods： From March to May 2016， the wrong prescriptions of Western medicine and Chinese patent medicines in outpatient and emergency departments of Jiading District Hospital of Traditional Chinese Medicine were collected， and according to the standards of “expert consensus on drug error management in China”， the errors in prescriptions were counted. The types of errors mainly included drug dosage， variety， usage， patient identity， drug interaction， whether the wrong drug was delivered to the patient， misclassification， patient injury， factors that caused the error， and the location where the error occurred. Results： Among the 500 prescriptions， the most erroneous content was the amount of drug used， accounting for 48.8%； the error grades were from A to D grade， of which 346（69.2%） were B-grade wrong prescriptions； among the people who caused the mistakes， the attending physician and the primary pharmacist had more prescriptions for medication errors， which were 186（37.2%） and 174（34.8%）， respectively； the main place where the medication error prescription occurred was the outpatient pharmacy（79.0%）. Conclusion： It is necessary to improve the hospital information system， strengthen the in-service training of hospital pharmacists， improve the outpatient environment， and avoid the occurrence of medication errors so as to provide patients with safe medication.

KEY WORDS medication error； drug monitoring； safety management

用藥錯誤（medication errors，ME）是指合格藥品在臨床使用全過程中出現的、任何可以防范的用藥不當，這些疏失可導致患者發生潛在或直接的損害[1]。根據美國衛生部所屬醫院的研究所報道，ME居患者死因第5位，在所有醫療錯誤中最為常見[2-3]。哈佛醫學院的研究結果也表明，最常見的不良反應中有19.4%由ME導致[4]。合理用藥國際網絡（the international network for the rational use of drugs，INRUD）成立于1989年，中國中心組臨床安全用藥組成立于2012年4月，截至2014年12月共收到來自全國的5 000余例ME報告[1]。本文對上海市嘉定區中醫醫院（簡稱醫院）的ME情況進行調查分析，以期為相關研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

對醫院門、急診西藥房藥師進行ME相關知識培訓，培訓的內容主要涉及處方的書寫規則，處方的調劑和監督管理，麻醉藥品和精神藥品的經營、運輸和使用相關管理條例，抗菌藥物臨床開具處方的管理辦法，慢性病常見藥物知識和用藥給付交待制度與程序等。

于2016年3—5月檢查并收集門、急診西藥和中成藥處方中的500份ME處方，按照《中國用藥錯誤管理專家共識》[1]中的標準統計處方中的錯誤內容。錯誤類型主要包括藥品用量、品種、用法、患者身份、藥物間的相互作用、錯誤藥品是否發給患者、錯誤分級、患者傷害情況、引發錯誤的因素及發生錯誤的場所等。由藥師對收集到的錯誤處方內容進行雙人錄入，避免差錯。

1.2 錯誤處方分級標準

中國臨床用藥安全組參照美國用藥錯誤報告與防范協調委員會標準，將用藥錯誤分為A～I共9級。A級：客觀環境或條件可能引發錯誤（錯誤隱患）；B級：發生錯誤但藥物未發給患者，或已發給患者但患者還未服用；C級：患者已服用藥物，但未造成傷害；D級：患者已服用藥物，需要監測錯誤對患者的后果，并根據后果判斷是否需要采取措施預防和減少傷害；E級：錯誤造成患者暫時性傷害，需要采取預防措施；F級：錯誤對患者的傷害可導致住院或延長患者住院時間；G級：錯誤導致患者永久性傷害；H級：錯誤導致患者生命垂危；I級：錯誤導致患者死亡。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計數資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 處方錯誤內容

ME處方的錯誤內容中，藥品用量差錯最多（占48.8%），見表1。

2.2 處方錯誤等級

本次調查的500張ME處方的錯誤等級分別為A至D級，其中B級錯誤處方346張（69.2%），A級94張（18.8%），C級57張（11.4%），D級3張（0.6%）。

2.3 引發處方錯誤的主要因素

引發錯誤的主要因素中，人員因素居首位，其中以醫務人員疲勞占比最多（32.2%）；其次為知識欠缺和技術不熟練（表2）。

2.4 引發處方錯誤的人員

引發錯誤的人員主要為醫師、藥師、患者及家屬。主治醫師及初級藥師的ME處方較多，分別為186張（37.2%）和178張（35.6%）；其他人員依次為住院醫師75張（15.0%）、副主任醫師57張（11.4%）、主管藥師3張（0.6%）、實習藥師1張（0.2%）。

2.5 處方錯誤發生場所

ME處方發生的場所為門診藥房、病區藥房、護士站、門診輸液室，主要發生的場所為門診藥房395張（79.0%）；其他場所依次為門診輸液室63張（12.6%）、護士站32張（6.4%）和病區藥房10張（2.0%）。

3 討論

近年來，患者的用藥安全問題受到了全球關注，ME是患者用藥安全的主要危險之一。本研究顯示，藥品用量錯誤占首位（48.8%），其次是藥物品種錯誤（34.4%）。肖杰華[5]調查了廣東省云浮市中醫院西藥房的129 372張電子處方，其中306張（0.2%）處方存在錯誤，而藥物的用法用量錯誤占60.8%。陳燦等[6]對北京大學首鋼醫院247張錯誤處方進行調查后發現，給藥頻次和單次藥物劑量錯誤最為常見，分別占23.9%和22.7%。完善醫院信息系統是減少處方用法、用量錯誤最簡單有效的方法，例如在信息系統內按照藥品說明書對藥品處方的開具限定單次劑量、最高劑量，對特殊藥品限定處方科室或適應證等[7]。

本次調查發現C級錯誤處方57張（11.4%），D級3張（0.6%）。雖然沒有發生較嚴重的用藥錯誤，但今后需進一步加強醫院藥師的在職培訓，培訓內容應重點集中在處方管理方法、慢性病常見藥物知識、抗菌藥物、用藥給付交待、國家基本藥物及麻醉和精神藥物等方面[8]。

醫院ME處方引發錯誤的因素中以人員因素占比最多（68.6%），其次為環境因素和藥品因素，占比分別為16.6%和13.2%。醫院的高峰工作時段僅配備了2名調配藥師，配藥時不進行處方核對，因此ME發生率較高。建議將易發錯的藥品（同種藥不同規格，同種藥不同廠家，包裝相似、名稱相似的不同藥）和一些口服藥的特殊用法進行歸納總結，打印成冊分發給藥師，以備不時之需。

引發ME的主要人員為主治醫師（37.2%），可能原因為主治醫師的臨床經驗不如副主任和主任醫師多，但其開具處方的機會又高于住院醫師，因此日常工作中容易發生ME。醫院的錯誤處方主要發生場所為門診藥房（79.0%），可能原因為門診患者較多、環境嘈雜、規格及外包裝相似的藥品擺放位置相近容易混淆等。為避免發生ME，應改善門診就診環境，確保患者一人一診室，以避免醫師給錯處方或患者拿錯處方等情況的發生。我們應對用藥差錯進行識別、分析、評估，規避各類用藥差錯的發生，為患者提供安全用藥保障。

參考文獻

[1] 合理用藥國際網絡（INRUD）中國中心組臨床安全用藥組，中國藥理學會藥源性疾病學專業委員會， 中國藥學會醫院藥學專業委員會， 等. 中國用藥錯誤管理專家共識[J]. 藥物不良反應雜志， 2014， 16（6）： 321-326.

[2] Ohashi K， Dalleur O， Dykes PC， et al. Benefits and risks of using smart pumps to reduce medication error rates： a systematic review[J]. Drug Saf， 2014， 37（12）： 1011-1020.

[3] Wittich CM， Burkle CM， Lanier WL. Medication errors： an overview for clinicians[J]. Mayo Clin Proc， 2014， 89（8）： 1116-1125.

[4] Kaushal R， Bates DW， Landrigan C， et al. Medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients[J]. JAMA， 2001， 285（16）： 2114-2120.

[5] 肖杰華. 我院門診電子處方錯誤分析與防范措施[J]. 廣州醫藥， 2017， 48（2）： 112-115.

[6] 陳燦， 馬麗萍， 吝戰權， 等. 北京大學首鋼醫院247例處方錯誤分析及防范措施[J]. 中國醫院用藥評價與分析， 2016， 16（1）： 98-100.

[7] 梁海濤， 施孝金， 鐘明康. 用藥錯誤及其預防[J]. 上海醫藥， 2011， 32（4）： 161-163.

[8] Flynn EA， Barker KN， Pepper GA， et al. Comparison of methods for detecting medication errors in 36 hospitals and skilled-nursing facilities[J]. Am J Health Syst Pharm， 2002， 59（5）： 436-446.