某基層醫院幽門螺桿菌耐藥分析

王小蘭，何雙艷，鐘利春，羅曉慶

幽門螺桿菌感染與慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍甚至胃癌及胃MALT淋巴瘤發病密切相關[1]，且研究發現其與原發性血小板減少性紫癜、多種心血管疾病等疾病有關。HP胃炎京都共識提出所有HP感染者都應該接受根除治療，除了一些抗衡因素存在[2]。目前推薦治療方案為質子泵抑制劑+鉍劑+兩種抗生素[3]。然而隨著抗生素廣泛應用，其耐藥性出現導致HP根除率下降引起臨床廣泛重視。為此，本研究收集我院2012-2016年HP感染患者胃黏膜培養分離出HP菌株，分析其對阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、四環素耐藥情況，為臨床用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 材料 收集2012年1月至2016年12月成都市天府新區人民醫院因上腹部不適、噯氣、腹脹、黑便等消化道癥狀就診患者512例，年齡18～65歲，平均41.35歲，男264例，女248例。經醫院倫理委員會通過并征得患者同意后，行胃鏡檢查時在每位患者胃竇小彎側距幽門2～4cm處取胃組織標本1～2塊，放入含HP增菌液試管中，在24小時以內HP培養、鑒別和藥物敏感試驗。

1.2 方法 胃黏膜標本經全自動研磨儀研磨充分后，勻漿接種在選擇性培養基中，在37°C 微需氧環境恒溫條件下培養96小時，選取菌落形態呈螺旋形，彎曲而細長，S型，且尿素酶試驗和過氧化酶試驗陽性者為HP菌株，采用生理鹽水稀釋后用于后續藥物敏感試驗。選取我院阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、四環素這五種抗生素，采用CLSI(美國臨床實驗室標準化協會)推薦的臨界點藥敏法進行藥敏試驗：將抗生素溶液加入7%新鮮綿羊血瓊脂中稀釋至該抗菌藥對應的臨界點濃度，傾倒平板，點種菌懸液，若平板上出現菌落生長則判定為耐藥菌，設定各抗生素的臨界點標準設為：阿莫西林2μg/mL，甲硝唑8μg/mL，克拉霉素1μg/mL，左氧氟沙星2μg/mL,四環素2μg/mL，所有試驗均重復進行兩次。以NCTC11637菌株為質控菌株。

2 結 果

共納入512名患者，有261名患者檢出幽門螺桿菌感染，感染率為50.98%。2012年度至2016年度每年甲硝唑的耐藥率為：73.17%至85.71%，各年比較差異無統計學意義(P=0.651);阿莫西林各年耐藥率為：4.88%至7.14%，各年比較差異不顯著(P=0.753);克拉霉素各年耐藥率為：43.06%至51.22%，各年比較差異不明顯(P=0.732);左氧氟沙星各年耐藥率為：38.89%至46.67%，各年無顯著差異(P=0.786)；四環素耐藥率最低，不超過2.44%。對甲硝唑耐藥率最高達到84.29%、對克拉霉素、左氧氟沙星有較高耐藥，依次為47.13%、42.53%、而阿莫西林和四環素總體耐藥率最低。見表1。

表1 2012～2016年幽門螺桿菌耐藥情況(n=261)

3 討 論

1982年，隨著H.pylori被第一次分離培養出來[4]，其在人體消化系統疾病中的多種致病作用引起醫學領域的廣泛重視。HP在全球感染率已超過50%[5]，我國相關專家流行病學調查顯示2001年至2004年我國HP感染率平均達到55%[6]。根除HP能改善部分功能性消化不良患者癥狀，促進消化性潰瘍愈合并減少其復發，減少胃癌發生率，對80%胃早期胃MALT淋巴瘤有重要治療作用。導致HP根除失敗主要有以下一些因素[7]：HP菌株本身原因，病人個體差異因素及環境因素等。隨著抗HP治療方案中抗生素廣泛應用，HP對抗生素的耐藥性也逐漸出現，成為HP根除率下降的主要原因，一些國家HP根除率甚至下降至<60%[8]。因此，了解我院就診患者中HP耐藥情況，對指導規范用藥，提高HP根除率，提高病人生活質量，減少醫療負擔，具有重要臨床價值。本研究顯示HP對甲硝唑耐藥率最高，對左氧氟沙星及克拉霉素耐藥較高，而對阿莫西林及四環素耐藥率最低，此結果與國內大多數研究一致。

HP菌株耐藥機制復雜，受多種因素影響。有研究顯示，大部分對氟喹諾酮類抗生素產生耐藥的耐藥菌株與HP的喹諾酮類藥物耐藥決定區 (QRDR)基因突變所致[9]，也有研究顯示HP對左氧氟沙星耐藥是由于 HP的 gyrA 基因在Asp91或 Asn87位點上發生點突變所[10]。HP的 frxA 或rdxA 基因突變可能與HP耐甲硝唑密切相關[11]，另外，甲硝唑廣泛用于口腔疾病治療，也導致其耐藥率居高不下。而在克拉霉素中，HP耐克拉霉素 與HP23SrRNA肽基轉移酶的2143 和 2144基因上腺嘌呤發生突變成為鳥嘌呤有關[12]。金夏[13]等對浙江嘉興地區9985例HP培養陽性耐藥研究顯示：2009-2015 年，阿莫西林、呋喃唑酮和慶大霉素耐藥率低，克拉霉素及左氧氟沙星在 2009-2013年間有明顯上升趨勢，而 2014-2015 年克拉霉素及左氧氟沙星耐藥率稍有下降，甲硝唑耐藥率在 2009-2015 年耐藥率高達98.44%～99.7%。溫晉鋒[14]等人研究寧波地區幽門螺桿菌耐藥譜分析顯示初治患者對阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮四種藥物的耐藥率分別為9.19%、39.81%、 41.09%、22.71%，復治患者對四種藥物的耐藥率分別為23.9l%、53.73%、62.30%、63.07%，建議有條件的話HP培養及藥敏檢查明確HP耐藥譜，指導根除治療。而章月桃[15]等對浙江省臺州地區研究顯示臺州地區已成為克拉霉素和左氧氟沙星高耐藥區。

查閱相關文獻，目前尚無對四川地區及成都地區HP感染及耐藥情況大規模調查研究。本研究顯示，2012年至2016年期間，我院就診患者對甲硝唑耐藥情況最為明顯，最高時在2013年，達85.71%，而后稍有下降，與國內大多數學者研究一致，原因考慮甲硝唑為婦科及口腔科常用藥物，這可能導致其耐藥性位居榜首，因此推薦我院取消甲硝唑用于HP根除治療。我院左氧氟沙星及克拉霉素耐藥率也較高，且耐藥率逐年比較無下降，考慮可能與我院門診醫生對左氧氟沙星及克拉霉素耐藥性認識仍不夠有一定關系，因此應加強門診醫生尤其是非消化科門診醫生對目前耐藥情況認識。與大多數國內其他地區研究一致，我院阿莫西林及四環素耐藥率低，推薦作為首選用藥，然而四環素不良反應相對較多，且在市面上獲取相對困難，也可能導致克拉霉素及左氧氟沙星在我院使用率仍較高，也導致其耐藥率不能得到下降。因此，針對我院門診專科性不強的情況，應加強對幽門螺桿菌在人體致病作用的認識，適量提高HP在就診患者中的篩查，對于HP陽性患者應建議門診醫生盡量首選低耐藥的阿莫西林、四環素作為初次抗幽門螺桿菌藥物，提高對左氧氟沙星及克拉霉素高耐藥性的認識，根據目前我院抗生素耐藥情況規范治療方案，按照第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識意見使用包含鉍劑在內的四聯方案。如果HP初次治療失敗后進入補救治療，但是仍有部分患者補救治療失敗，為減少耐藥率發生，建議此類患者至有條件的醫院行HP的培養及藥物敏感試驗，選擇個體化治療。另外HP根除與年齡、性別、疾病種類的關系仍需進一步研究。