ICU機械通氣患者運用呼吸機集束化護理干預的效果觀察

楊云云，盧 蕊

機械通氣是重癥患者重要的呼吸支持手段，隨著其應用的逐漸廣泛，呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)發生率亦日益增高。報道顯示，ICU重癥監護病房(neurocranial surgery intensive care unit,NSICU)機械通氣患者VAP發生率為9%～27%[1]。VAP發生后，若治療不及時或治療效果欠佳，會延長患者機械通氣時間、ICU入住時間，增加相關并發癥發生率，給患者造成極大身心痛苦，甚至威脅患者生命[2]。因此，加強VAP預防有著重要意義。相關研究表明，根據循證證據制定集合一系列干預措施，實施標準化操作，確保落實到位，對預防VAP發生、改善患者臨床結局有著積極作用[3]。本研究根據相關指南[4]，結合臨床實際，制定了本院呼吸機集束化策略(ventilator care bundle,VCB)，并通過實施綜合干預措施，提高VCB執行率，旨在降低VAP發生率?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2017年2月我院NSICU收治的機械通氣患者。納入標準：符合機械通氣指征，且機械通氣時間不低于48h。排除標準：機械通氣前已出現肺部感染者、機械通氣48h內發生死亡或自動出院/轉院者、急性生理學與慢性健康狀態評分(acunte physiology and chronic health evaluation,APACHE II)≥27分者。共納入284例，其中以2017年3月～2017年8月(對照組)131例，男82例，女49例；年齡(60.8212.61)歲；APACHE II評分(20.224.62)分；入科AS前住院時間(4.621.41)d。2017年9月～2018年2月(干預組)153例，男94例，女59例；年齡(61.3411.89)歲；APACHE II評分(20.824.73)分；入科前住院時間(4.73±1.39)d。運用呼吸機集束化護理干預前后的兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 采用整群抽樣、前后對照的研究方法，比較干預前后VCB執行率、VAP發生情況等臨床指標，評價呼吸機集束化護理干預的效果。本研究制定的VCB主要有：(1)取半臥位，維持床頭上抬30°～45°，防止由誤吸所引起的VAP，護士在執班時應注意檢查床頭上抬角度，并可使用體位墊以防止患者身體下滑。(2)當機械通氣時間>72h時，及時進行聲門下分泌物吸引處理。(3)維持適宜氣囊壓力，一般為25～30cmH2O。(4)采用洗必泰進行口腔護理，每天至少4次。(5)定期評估患者鎮靜水平，及時調整鎮靜劑劑量，盡可能減少其使用，若允許，每天行自然覺醒試驗，并每天10:00前完成拔管評估。(6)醫護人員在進行操作時需嚴格執行七部洗手法，以確保無菌操作。并于完成基線調查后，在NSICU實施綜合干預措施以確保各項措施執行，具體如下：(1)加強對科室醫護人員健康教育；(2)醫院感染管理專職人員每周2次不規律地進入NSICU，給予監督指導；(3)科室對VAP發生情況、VCB執行情況進行統計，組織會議作報告，明確薄弱環節，持續加強改進；(4)將VCB執行率納入護理質量考核范疇，與每月薪酬掛鉤，對當月執行率>95%以上者予以獎勵，對當月執行率<70%者予以口頭批評及扣款。(5)每天交接班時提醒醫護人員執行VCB。

1.3 評估指標 (1)統計運用呼吸機集束化護理干預前后VAP發生情況；VAP診斷標準參照《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)》[4]中相關標準。(2)由醫院感染管理專職人員每周2次不定期調查醫護人員VCB執行情況；若存在以下情況則認為未執行：任1次檢查時床頭抬高角度<30°；未在規定時間內行聲門下分泌物吸引；任1次檢查時氣囊壓力不足25cmH2O；未采用洗必泰進行口腔護理，或有采用洗必泰進行口腔護理但每天不足4次；每天10:00前未完成拔管評估；對2名醫護人員進行手衛生規范評估時，任1次不滿足要求，即認為未執行；以上6項中存在任1項未執行則判定為VCB整體未執行。(3)記錄呼吸機集束化護理干預前后患者機械通氣時間、ICU入住時間。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0軟件進行統計學處理。VAP發生情況、VCB執行情況采用例百分率進行描述，以卡方檢驗進行干預前后比較；機械通氣時間、NSICU入住時間等計量資料以均數±標準差進行描述，比較行t檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 運用呼吸機集束化護理干預前后VAP發生情況比較 觀察組患者VAP發生率為11.76%，明顯低于對照組的22.90%，有統計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 運用呼吸機集束化護理干預前后兩組患者VAP發生情況比較

2.2 運用呼吸機集束化護理干預前后醫護人員VCB執行率比較 干預前觀察VCB落實情況276例次，干預后觀察VCB落實情況342例次。干預后VCB各項措施及整體執行率均明顯高于干預前(P<0.05)。見表2。

表2 運用呼吸機集束化護理干預前后醫護人員VCB執行率比較

2.3 運用呼吸機集束化護理干預前后患者機械通氣時間、NSICU入住時間比較 觀察組患者機械通氣時間、NSICU入住時間均明顯短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 運用呼吸機集束化護理干預前后兩組患者機械通氣時間、NSICU入住時間比較(±s)

3 討 論

VAP是機械通氣患者常見感染并發癥，一旦發生，可引起脫機困難，延長治療時間，增加醫療費用，并增加患者死亡風險[5]。本研究顯示，干預前，NSICU機械通氣患者VAP發生率為22.90%，這與張曉梅等[6]報道結果(24.07%)相接近。加強護理干預以預防VAP發生是目前臨床研究熱點。國際上眾多衛生組織相繼制定了VCB策略，不同指南在VAP預防措施推薦上存在一定差異。本研究根據美國健康促進研究院公布的預防VAP的VCB措施[7]，并結合醫院實際情況，確定了本研究的VCB。

研究表明，根據循證證據進行VCB各項措施整體實施，較之單一VCB措施，可顯著提高干預效果[8]。本研究運用整體VCB策略對NSICU機械通氣患者進行干預，結果顯示，干預后，VAP發生率為11.76%，較干預前明顯降低，表明呼吸機集束化護理干預對預防VAP發生有積極作用，與Khan等[9]報道結論一致。相關研究顯示，持續嚴格執行VCB各項措施，幾乎可徹底避免VAP發生[10]。而本研究中干預后仍有較高VAP發生率，這可能與VCB具體措施、干預方式及VCB執行情況存在差異有關。研究表明，VAP發生率與VCB執行率呈負相關[11]。本研究顯示，運用呼吸機集束化護理干預前，VCB整體執行率僅為18.84%，與Talbot等[12]報道(23.0%)接近，同時VCB各項措施執行率均較低，這可能是造成較高VAP發生率的重要原因。VCB執行率偏低可能與目前國內指南缺乏明確的預防VAP發生的VCB策略、醫護人員VAP相關知識及對VCB知曉情況不理想等有關。有研究[13]通過對醫護人員進行呼吸機VCB策略健康教育，明確崗位職責，顯著提高了醫護人員對VCB措施的知曉率及執行率，并使VAP發生率(每千日機械通氣發生的VAP例數)由39‰降低至5‰。相關研究表明[14]，通過加強VAP預防知識教育，能夠有效降低VAP發生率。本研究結果顯示，干預后，VCB整體執行率為83.04%，較干預前明顯提高，且各項措施執行率亦明顯高于干預前，本研究實施了每月VAP預防教育、監督指導、統計監測、質量考核、晨交接班提醒等干預措施，從而有效提高了VCB執行率。此外，本研究還顯示，實施呼吸機集束化護理干預能夠縮短患者機械通氣時間、NSICU入住時間。

綜上所述，通過在NSICU應用呼吸機集束化護理干預，能夠提高VCB執行率，從而有助于降低VAP發生率，且各項措施簡便可行，具有重要臨床意義