專業護理學組實施壓力性損傷專項質量管理的方法及效果評價

王永華，李東文，李 亞，孟艷秋，崔 琳

壓力性損傷是發生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發生在脂肪較薄的骨突處或皮膚與醫療設備接觸部位,一旦發生則屬于醫療不良事件之一[1]，由于其導致患者住院時間延長、病死率及醫療費用增高而引起全球醫院管理者的重視[2]，成為反應護理質量的敏感指標之一。

陳湘玉[3]曾提出?？谱o理小組有助于提升護理質量，但專科護理管理水平有待提高，專科護理小組開展質量管理的模式也需要進一步完善。我院在2017年啟動了傷口造口專業護理學組主導的壓力性損傷專項質量管理活動，有效提高了壓力性損傷護理質量，建立了專業護理學組主導壓力性損傷護理質量管理模式?，F報道如下。

1 一般資料

按照壓力性損傷專項護理質量管理計劃，參與本項目的護理單元的納入條件為2016年壓力性損傷發生率排在前10位的科室，包括綜合監護病房、普外科監護病房、神經外科監護病房、心胸外科監護病房、心內科監護病房、骨科、腫瘤科、普外科、神經外科、心內科。2016年1月至12月為項目實施前組，2017年1月至12月為項目實施后組。兩組在前后兩個階段收治的患者性別、年齡、疾病譜等人口學資料及壓力性損傷類型無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 項目實施前后收治患者一般情況比較

2 方法

2.1 項目實施前壓力性損傷護理質量管理方法 項目實施前壓力性損傷護理質量管理納入醫院護理質量三級管理模式，即：護理部—總護士長—科室護士長的管理。科室護士長負責本科室壓力性損傷質量的全面質控工作。壓力性損傷發生后按照護理不良事件流程上報護理部?？剖野凑諌毫π該p傷防治護理規范實施防治措施。每月護理部組織綜合質量檢查時收集壓力性損傷護理質量數據，并在全院護士長質量講評中反饋情況。壓力性損傷疑難病例會診由科室上報護理部后組織專家進行。

2.2 項目實施后壓力性損傷護理質量管理方法

2.2.1 建立專項質量管理組織 壓力性損傷護理專項護理質量管理小組成員共15名，小組設組長1名，由干部病房科護士長擔任，下設副組長3名，秘書1名，每個參與項目的護理單元設聯絡員1名。小組成員全部為傷口造口專業護理學組成員，其中組長及副組長均具有國際傷口治療師資格，傷口造口?？谱o士4名，其余成員均接受過1年以上醫院傷口造口學組的培訓，年度培訓時間均達到10學時，具有較豐富的臨床傷口造口護理經驗。

2.2.2 制定專項護理質量管理計劃 壓力性損傷專項護理質量管理計劃的實施目標為通過12個月的專項質量管理，分析科室壓力性損傷的護理現狀，總結壓力性損傷護理經驗，制定適合全院施行的壓力性損傷護理管理模式，提高壓力性損傷的護理質量，促進患者康復，改善預后。專項護理質量管理計劃由組長統一規劃并組織實施，護理部按照小組的要求給予積極支持。小組3名副組長分別負責壓力性損傷護理教育與培訓、質量指標監測及數據收集、疑難病例會診及各類規章制度的審定，秘書負責擬制各類文件及發布通知，籌備相關活動，如定期的質量檢查與匯報，疑難病例討論等。

2.2.3 制定壓力性損傷護理質量評價標準 專項質量管理小組在查閱文獻及全院調研的基礎上，從壓力性損傷危險因素評估、護理措施制定、傷口評估及處理技術、敷料及護理工具的選擇與使用、護理文書記錄、壓力性損傷愈合情況評價等方面收集資料，篩選對壓力性損傷形成具有重要影響因素及護理技術難度大、消耗成本高的項目進行分析，制定并完善壓力性損傷護理質量評價標準，包括了I級指標3項，II級指標 12項。壓力性損傷護理質量總體評價為各分項質量標準加權后的總和。見圖1。

2.2.4 運行專項質量管理計劃

2.2.4.1 教育培訓：專項質量管理小組在組長的具體指導下，由副組長具體實施項目計劃。按照計劃，小組對10個護理單元的人員進行壓力性損傷護理理論及實踐技能培訓，培訓內容包括壓力性損傷的影響因素、壓力性損傷的評估及評分量表的使用、壓力性損傷的預防及治療、特殊人群壓力性損傷的防治、醫療器械相關壓力性損傷等。培訓課時每人全年達10學時，培訓方式為理論授課結合臨床實踐。每專題培訓結束均通過考試檢測知識及技能掌握情況，對薄弱點及難度較高的部分內容進行強化學習。

圖1 壓力性損傷護理質量評價標準

2.2.4.2 質量監測：科室責任護士嚴格落實護理措施，加強分管患者壓力性損傷的防范及獲得性壓力性損傷的后期處理。聯絡員負責指導科室護士完成壓力性損傷護理工作；并對科室壓力性損傷情況進行統計，每月上報，跟蹤患者預后，完善護理記錄；組織科室壓力性損傷護理會診。小組每月組織檢查，檢查依據即自行制定的壓力性損傷護理質量評價標準，主要現場查看住院患者壓力性損傷評估及護理措施落實情況。檢查情況在組內及全院護理質量講評會上進行反饋，小組聯絡員負責本科室壓力性損傷護理的質量持續改進。

2.2.4.3 護理會診：聯絡員提交本科室壓力性損傷疑難病例后，由小組中具有國際傷口治療師資格的護士長進行會診。在皮膚護理、體位管理、敷料使用、支撐面選擇等預防性措施方面給予具體方案。如傷口處理困難，要示范、現場指導傷口換藥，指導科室護士做好護理。

小組還審定了壓力性損傷管理規定。明確了小組成員的崗位職責及壓力性損傷上報流程，修訂了“壓力性損傷報告表”，完善了健康教育相關內容。對普通科室和監護室壓力性損傷評估量表使用情況進行調研，區分了Braden和Waterlow危險因素評分量表的適用范圍[4]。專項質量管理小組還建立微信群，護士可以通過微信向專家反饋問題、請求指導，及時上傳患者壓力性損傷臨床資料、圖片及授課課件進行在線學習。

3 統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件包，計數資料以例數、百分比描述，組間比較采用卡方檢驗。

4 結 果

4.1 實施專項護理質量管理前后科室壓力性損傷護理總體質量比較 實施專項質量管理前，科室壓力性損傷護理質量評價合格率為92%，實施專項管理后，壓力性損傷護理質量評價總體合格率為96%，χ2檢驗20.32，P<0.05。

4.2 實施專項護理質量管理前后科室壓力性損傷護理要素質量 見表2。

4.3 實施專項護理質量管理前后科室壓力性損傷護理環節質量 見表3。

4.4 實施專項護理質量管理前后科室壓力性損傷護理終末質量 見表4。

表2 專項質量管理前后壓力性損傷護理要素質量比較(%)

表3 專項質量管理前后壓力性損傷護理環節質量比較(%)

表4 10個科室專項質量管理前后壓力性損傷護理終末質量比較(%)

5 討 論

5.1 傷口造口小組主導專項質量管理提高了壓力性損傷護理要素質量 研究結果顯示，傷口造口小組主導壓力性損傷護理專項質量管理后，10個科室的壓力性損傷護理要素質量評價標準均有提高。將要素質量指標納入評價標準的目的是使管理者重視質量管理和人才合理培養與使用之間的關系[5]，只有提高人員素質，不斷完善管理制度和規范才可以解決壓力性損傷的問題重復出現、護理質量沒有顯著改變的局面。而且對臨床護士定期更新壓力性損傷預防和處理知識是確保護理質量及患者安全地的有效措施之一[6]。研究中傷口造口小組設定了人員培養目標，并在實際工作中制定了詳細的教育培訓計劃，在理論上和實踐中對護理人員提出了明確要求并落實培訓內容。通過專家現場檢查、現場質控、疑難病例分析等多種方式結合具體情況提高科室護理人員對壓力性損傷的認識，不斷普及壓力性損傷護理的前沿理論，例如傷口三角評估法，傷口滲液管理、支撐面對皮膚濕度及溫度的影響等內容，提高了護士對壓力性損傷傷口的護理能力。小組還審定了壓力性損傷管理規定，要求科室不僅要有明確的管理規范還要定期更新，以確保護理人員工作中有章可循。通過專項小組進行質量管理，卻保了人員、制度規范等要素質量的不斷提高，夯實了壓力性損傷護理質量的基礎。

5.2 傷口造口小組主導專項質量管理提高了壓力性損傷護理環節質量 研究結果顯示，傷口造口小組主導專項質量管理提高了壓力性損傷在危險因素評估、傷口評估、預防、上報等環節的護理質量。通過對環節要素進行質量控制，在重視壓力性損傷預防基礎上，小組明確提出并非所有的壓力性損傷都可以避免[7]，護士應當加強對獲得性壓力性損傷的處置能力。實踐中，小組指定了具有國際傷口造口治療師資質的護士長進行傷口管理的授課，提高科室護理人員對Ⅲ、Ⅳ期及不可分期壓力性損傷的處置能力，促進患者傷口愈合。對于復雜疑難傷口，還通過護理會診的模式全程跟蹤患者治療，也在實踐中讓一線護士學習了傷口管理的技術。為了第一時間掌握臨床資料，對壓力性損傷的上報及資料收集也納入質量管理標準，通過數據分析發現科室壓力性損傷的類型、人群分布特點、影響因素等問題，針對性開展培訓，提高管理的效果。

5.3 傷口造口小組主導專項質量管理提高了壓力性損傷護理終末質量 終末質量是患者得到護理效果的綜合反映，質量評價應以終末質量為重[8]。終末質量強調從患者角度評價護理服務的結果[9]。研究中將壓力性損傷的發生率及愈合率納入終末質量評價標準，并且重視患者滿意度，體現了從壓力性損傷的防范、處置及環節管理中全面、全程管理的要求。不僅要求護理人員掌握對患者在操作中防范壓力性損傷，對各類壓力性損傷進行科學合理處置，還要重視對患者的管理、溝通。針對不同人群、不同條件的壓力性損傷患者開展健康教育，提高對獲得性壓力性損傷的認識，與患者及家屬共同面對病情，積極處理問題，改善患者疾病預后及生存質量，提高患者滿意度。完善護理文書及各類記錄，防范護理糾紛，在項目開展期間，無一例因壓力性損傷而發生護理糾紛。

6 結 論

壓力性損傷是護理質量的敏感指標之一，反映了護理管理水平。研究結果顯示，積極的、規范的壓力性損傷管理可以有效降低壓力性損傷發生率，并且有傷口造口專業學組參與管理對于獲得性壓力性損傷的愈合率也能有效提高，改善患者的預后，提高生存質量。傷口造口小組開展專項質量管理提高了壓力性損傷護理的整體質量，下一步要充實管理的人員組成，將全院科室的壓力性損傷管理都納入由專業學組主導的管理中，促進護理人員壓力性損傷專業護理能力，提高全院壓力性損傷護理水平。