李琦“三位一體”治療慢性腎功能衰竭經驗

劉明星等

關鍵詞：名醫經驗；李琦；辨體；辨病；辨證；慢性腎功能衰竭

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.09.027

中圖分類號：R277.522.5 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）09-0098-02

中醫治療慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）具有一定的優勢。云南省名中醫李琦教授從事慢性腎臟疾病的防治和研究工作30余年，在CRF的治療中，認為體質為本，病證為標。辨體是辨病辨證的基礎，辨病與辨證緊密聯系，辨證是選方用藥的關鍵，在臨床中運用辨體-辨病-辨證三位一體的診療模式，積累了豐富的經驗，現介紹如下。

1 辨體

《中醫體質分類與判定》[1]將人的體質分為平和

通訊作者：李琦，E-mail：liqi002@126.com

質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質9種，不同體質的人發病各自有其不同的特點。李教授在總結多年臨床經驗基礎上認為，CRF患者常見體質為陽虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣虛質、陰虛質6種，特稟質與氣郁質少見。其中，陽虛質多見畏寒怕冷、手足不溫等虛寒表現，平素畏冷，肌肉多松軟不實；痰濕質多見形體肥胖、腹部肥滿、口黏苔膩等，體形肥胖；濕熱質多見面垢油光、口苦口干、小便短黃、苔黃膩等，形體中等或偏瘦；血瘀質多見膚色晦黯、舌質紫黯等，胖瘦均可見；氣虛質多見疲乏、氣短、自汗等，肌肉多松軟不實，平

素語音低弱，精神不振，易出汗；陰虛質多見口燥咽干、手足心熱、舌紅少津等虛熱表現，體形多偏瘦；氣郁質多與氣機郁滯有關，特稟質多以生理缺陷、過敏反應等為主要特征。《靈樞·壽夭剛柔》曰：“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽。”因此，臨證應兼顧患者不同體質狀態，確立不同的治療原則和方法。

2 辨病

李教授認為，CRF主要由于病變遷延日久，以肝、脾、腎等為主的臟器功能虛損，導致病情逐漸加重。多由外感邪氣、內傷情志、飲食勞倦、酒色無度等致脾腎虛損，脾虛運化無權，腎虛開闔失司，日久氣損及陽，陽損及陰，最后導致腎氣衰敗，分泌清濁失司，濁毒內停，瘀血阻滯而發諸證。其病機總屬正虛為本、邪實為標的虛實夾雜證。脾腎虛衰，濁毒壅盛為病機關鍵。正虛以脾腎虧虛為主，邪實以濕濁為要。氣虛質或陽虛質患者本身陽氣虛弱，無力推動水液運行，易生水濕停滯，若濕邪侵襲或濕濁內盛使陽氣益虛，無力推動水液運行，濕濁內停成毒，則發水腫諸證。《素問·調經論篇》曰：“瘀血不去，其水乃成。”血水同源，血瘀質屬實者多由瘀血阻滯導致水液運行障礙，聚而發為水腫；屬虛者多由脾腎虛損，水濕運化無力，由虛致瘀，導致水液內蘊成毒而發病。濕熱質患者素體陽熱偏盛，若感受濕邪或濕邪久蘊等易使邪從熱化，濕熱阻滯中焦，影響三焦氣化功能，導致水液代謝障礙而發病。

3 辨證

脾腎陽虛證多表現為疲倦乏力、畏寒肢冷、腰膝酸軟、氣短懶言、納呆腹脹、大便溏薄、小便清長等，治療多用香砂六君子湯合金匱腎氣丸加減；脾腎氣陰兩虛證多表現為手足心熱、神疲乏力、動則氣短、腰膝酸軟、口干唇燥、大便干燥、夜尿清長等，治療多在六味地黃湯的基礎上加用大量黃芪、麥冬、墨旱蓮，并配以炒杜仲、牛膝、薏苡仁、炒神曲等以補脾益腎。濕熱中阻證多表現為惡心嘔吐、口干口苦、納呆腹脹、痰多便秘等，治療多用黃連溫膽湯或三仁湯加減。濁邪內蘊證多表現為惡心欲嘔、口中黏膩無味、腹脹納呆、神疲肢倦、面色委頓等，治療多用自擬運脾化濁湯加減。水瘀互結證多表現為水腫腰以下甚、腰痛、胸腹脹滿、大便溏薄、小便短少、面色晦黯、口唇青紫等，治療多用五苓散合血府逐瘀湯加減。

4 典型病例

患者，女，41歲，2013年5月12日初診。雙下肢浮腫月余。刻下：雙下肢、雙眼瞼浮腫，泡沫尿，惡心欲嘔，納差，脘腹脹滿，腰酸，口黏不渴，頭暈乏力，周身困重，眠差，舌淡，苔白膩，脈沉細。查：尿蛋白+++，尿隱血+++，血尿素氮25.3 mmol/L，肌酐600 μmol/L，尿酸515.6 μmol/L。胱抑素C 4.13 mg/L，腎小球濾過率10.38 mL/min。西醫診斷：CRF（衰竭期）。中醫辨證：濁毒內蘊。治以健脾化濕泄濁。予陳皮15 g，法半夏10 g，木香6 g，砂仁（后下）10 g，茯苓15 g，萹蓄15 g，瞿麥15 g，車前子15 g，白茅根30 g，黃柏15 g，神曲20 g，焦山楂15 g，薏苡仁30 g，大黃15 g，六月雪2包，甘草5 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2013年5月22日二診：訴浮腫略有減輕，納食量較前增加，已無惡心欲嘔，脘腹脹滿亦有減輕，舌淡，苔白膩，脈細。守方去萹蓄、瞿麥，加白術15 g、丹參15 g，繼服10劑。

2013年6月7日三診：實驗室檢查：血尿素氮14.3 mmol/L，肌酐356.4 μmol/L。尿蛋白（+）。泡沫尿，時有腰酸，手心熱，乏力，眠差，余癥均消失。予黃芪六味湯加減（黃芪30 g，熟地黃15 g，山萸肉15 g，山藥15 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，砂仁10 g，甘草5 g等）10劑。

2013年6月20四診：訴無明顯不適。

按：本案患者為陽虛質濕毒內盛之人，初診辨證為濁邪內蘊，阻滯氣機，治以利水泄濁、運脾化濕。李教授認為急則治其標，在辨病基礎上同時進行辨證治療，在運用茯苓、萹蓄、瞿麥、車前子等利水泄濁同時，重用薏苡仁以健脾益氣，用陳皮、木香以增強行氣之功，用神曲、焦山楂以促進脾胃運化。又“緩則治其本”，在水腫不顯或沒有明顯癥狀時，針對患者的不同體質狀態進行調整。因本案患者以虛為主，故予黃芪六味湯以補脾益腎。又本案以脾氣虛弱為主，脾失健運則水液代謝障礙，停聚為水腫，因此，在利水泄濁的同時要注意顧護脾氣，補脾益氣應貫穿在治療始終。脾氣健，水液得以正常輸布與運化，水腫自愈。當然，臨床不能只注重辨證論治和辨病論治，也應注重辨體論治，做到未病先防、既病防變。只有將辨體、辨病、辨證三者有機結合起來，才能更為充分體現中醫藥治療疾病的優勢，并最終獲得滿意療效。

參考文獻：

[1] 中華中醫藥學會.中醫體質分類與判定[J].世界中西醫結合雜志， 2009，4（4）：303-304.

（收稿日期：2014-07-11）

（修回日期：2014-09-11；編輯：梅智勝）