規(guī)范化輪椅技能訓練在康復治療專業(yè)臨床實習中的應用

王楊，郭秋娜，王海云，楊穎平

廣東省工傷康復醫(yī)院，廣東廣州市510440

表1 兩組一般資料比較

康復治療專業(yè)是一門操作性很強的專業(yè)學科，隨著社會對康復治療專業(yè)人才的需求不斷增加，學生的臨床實踐和操作技能顯得尤為重要[1]。輪椅作為最常用的代步工具，其安全使用和規(guī)范化操作的相關培訓是康復治療從業(yè)人員常用的臨床技能之一[2]。我國輪椅配置服務存在專業(yè)化不足的情況[3]，加強康復治療專業(yè)學生輪椅技能培訓和輪椅配置相關知識教育，有利于改善我國輔具配置的現(xiàn)狀[4]。

我國康復治療專業(yè)學生對輪椅配置和使用知識了解參差不齊[5]，部分學校輪椅使用培訓僅為理論授課，進入臨床實習階段，學生不能很好體會輪椅使用者的實際困難和輪椅的重要性，難以承擔對患者輪椅配置需求的咨詢和使用訓練。

常規(guī)針對實習生的輪椅使用培訓，多以輪椅適配、輪椅與床轉(zhuǎn)移活動、大輪平衡技術(shù)等單項操作的形式進行，缺乏統(tǒng)一、規(guī)范、系統(tǒng)的輪椅使用和技巧訓練，學生對輪椅技能的系統(tǒng)認識不足，缺乏學習動力[6]。我們自2011年起引入針對脊髓損傷患者的規(guī)范化輪椅技能訓練，取得良好臨床療效[7]。本研究在總結(jié)實習生的共性問題后，進行規(guī)范化輪椅技能宣教訓練，以期加強康復治療專業(yè)學生對輪椅規(guī)范化使用重要性的理解，探討規(guī)范化輪椅技能訓練在康復治療專業(yè)臨床教學的應用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年5月至2018年4月在廣東省工傷康復醫(yī)院實習的康復治療專業(yè)學生48例，分別來自10所本科院校，學制4年，均安排在第4學年開展臨床實習。按照電腦隨機法分為對照組(n=24)和實驗組(n=24)。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究已獲得廣東省工傷康復醫(yī)院倫理審查委員會批準。

1.2 方法

兩組接受同樣的常規(guī)實習安排：在作業(yè)治療科臨床實習16周，統(tǒng)一接受科內(nèi)作業(yè)治療相關繼續(xù)教育培訓。

實驗組在此基礎上接受為期2周、每周5次、每次30 min，累計5 h規(guī)范化輪椅技能訓練。使用FS908普通徒手驅(qū)動輪椅(佛山市東方醫(yī)療設備廠有限公司)，由具備臨床帶教資格并經(jīng)過統(tǒng)一培訓的資深治療師執(zhí)行規(guī)范化的輪椅技能訓練。訓練流程如下：輪椅技能及輔助技巧的宣教(視頻播放)，輪椅平地驅(qū)動技巧(床椅轉(zhuǎn)移、減壓、加速、減速、轉(zhuǎn)彎、單手驅(qū)動、開關門)，輪椅上下緩斜坡技巧，輪椅跨越3 cm臺階技巧，輪椅跨越5 cm臺階技巧，大輪平衡技術(shù)，大輪平衡下10 cm臺階技巧，輪椅上下陡斜坡技巧，輪椅-汽車轉(zhuǎn)移，輪椅-地面轉(zhuǎn)移。

1.3 評定方法

訓練開始前、訓練后和4周后隨訪，由未參與訓練的評估治療師對兩組進行輪椅技能操作評估，對實驗組學生進行問卷調(diào)查。

輪椅技能操作評估采用輪椅技能測試(Wheelchair Skills Test,WST)。WST由加拿大Dalhousie大學輪椅研究團隊于1996年研發(fā)并應用于臨床[8-11]，側(cè)重于通過實際操作，了解輪椅使用者驅(qū)動輪椅以及跨越日常生活常見障礙的能力[12]。2016年由該團隊發(fā)布WST 4.3，設置由易到難34個測試項目，每個項目根據(jù)使用者的實際表現(xiàn)給評0～2分：0分為不能完成；1分為勉強完成；2分為安全完成。

WST測試在標準場地進行，各項目均可執(zhí)行測試[6]。

調(diào)查問卷由本科室5名中級職稱作業(yè)治療師根據(jù)臨床實習中發(fā)現(xiàn)學生共性問題共同制定，包括基本資料、選擇性問題和開放性問題三個部分。基本資料包括受試者姓名、性別、年齡和專業(yè)名稱等。選擇性問題包括受試者對訓練形式滿意程度、輪椅技能訓練在臨床工作中的重要性及必要性、對教授輪椅技能訓練的信心、對輪椅安全宣教的認識等共11條，采用Likert 4級評分法，評分越高，代表滿意程度或重要性越高。開放性問題包括訓練過程中最困難、花費最長學習時間的項目，以及受試者分享對訓練過程的建議及感受等。經(jīng)測試，問卷內(nèi)部信度良好(Cronbachα=0.894)；效度經(jīng)專家評價可反映調(diào)查目的。

1.4 統(tǒng)計學分析

表2 兩組訓練前后WST評分比較(%)

2 結(jié)果

48例實習學生均完成研究，無脫落與失訪。

兩組訓練前WST評分無顯著性差異(P＞0.05)。訓練后和4周后隨訪，兩組WST評分均提高(P＜0.05)，實驗組顯著優(yōu)于對照組(P＜0.001)。見表2。實驗組WST提高程度顯著優(yōu)于對照組(P＜0.001)。見表3。

共發(fā)出調(diào)查問卷24份，回收24份。100%受試學生認識到輪椅對使用者的重要性；95.8%受試學生認為輪椅技能的規(guī)范化訓練非常有必要；87.5%受試學生能深刻體會輪椅使用者的困難和需求；66.7%受試學生強烈建議將規(guī)范化的輪椅技能訓練列為臨床實習必修項目；79.2%受試學生認為輪椅安全宣教十分重要；54.2%受試學生自覺有一般信心教授患者輪椅技能，16.7%受試學生十分有信心；4.2%受試學生表示進行了輪椅技能的理論及實踐，54.2%受試學生表示僅粗略了解，12.5%受試學生表示完全無涉及；95.8%受試學生認可其康復治療背景知識對于學習輪椅技能有幫助。

3 討論

本研究顯示，對實習學生開展規(guī)范化輪椅技能訓練，不僅能提高其輪椅操作技能，增加其對輪椅技能的正確認識，還能在一定程度上提高實習生未來獨立教授輪椅技能的信心。此外，通過輪椅技能的教授和訓練，大多數(shù)實習學生能更深刻理解輪椅驅(qū)動者的困難和需求，明確輪椅技能訓練對輪椅使用者的重要性和必要性。Dalhousie大學的類似研究顯示[13]，規(guī)范化輪椅技能訓練可平均取得約25%的輪椅技能提高。本研究顯示，累積訓練時長5 h，可獲得約31%的輪椅技能提高。由于Dalhousie大學學生統(tǒng)一接受過10課時理論及實踐課程，輪椅技能相關的基礎知識可能較本研究中的實習學生更為扎實，訓練前的基線水平較高[14]。兩研究均提示，規(guī)范化輪椅技能訓練的訓練效果鞏固效應較好，均未在訓練后數(shù)周出現(xiàn)明顯輪椅技能下降。

我國康復治療或作業(yè)治療本科教育中，鮮有系統(tǒng)教授輪椅相關知識及規(guī)范化操作的課程[15-16]。然而在臨床工作中，卻存在大量患者及家屬缺乏輪椅操作相關宣教引起的安全風險問題，如疲勞性勞損、輪椅上摔倒、擦傷、輪椅坐姿不良引起的脊柱側(cè)彎等[17-21]。康復專業(yè)人員輪椅相關知識及操作技能的匱乏，不能滿足臨床需求。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過5 h系統(tǒng)規(guī)范化輪椅技能訓練，學生均能掌握正確輪椅平地驅(qū)動、床椅轉(zhuǎn)移、上下緩斜坡、上下3 cm臺階等常見的輪椅驅(qū)動技能，且能完成85%左右輪椅技能測試。調(diào)查顯示，70.9%的學生表示有信心完成部分輪椅技能的教授。通過對輪椅技能和輔助技巧宣教視頻的觀看，增加了學生對輪椅使用安全性的重視，79.2%的學生認為輪椅安全宣教十分重要。這些影響可能會形成輻射效應，從而逐步滿足臨床對輪椅使用技能訓練的需求[22-24]。

實踐性及操作性強的輪椅技能訓練工作坊能較好地被學生接受，并能通過實際操作提高學生的輪椅相關知識。針對輪椅技能的規(guī)范化學習，也能讓醫(yī)學生們更好認識醫(yī)務工作者的職責，提高其對輔助技術(shù)的理解，深刻理解職業(yè)生涯中將會面對的“治愈”與“關懷”[25]。本研究中，各實習學生表現(xiàn)出極高參與積極性。在問卷的開放性問題中，學生紛紛表達其感受：“訓練后，會激起強烈的使命感，想學習更多的知識幫助輪椅使用者”；“明白推輪椅還需要有良好的上肢肌力和耐力，還有平衡能力”；“平常見到的推輪椅的患者，也可能存在安全隱患。通過輪椅技能的學習，才能明白并及時宣教患者避免安全隱患”。

此外，研究中還發(fā)現(xiàn)，19例受試者表示，最困難的訓練項目為大輪平衡技術(shù)及其應用，這也是受試者表示花費了最多時間學習的項目。訓練后WST評分也顯示，受試者大輪平衡的通過率為66.7%，大輪平衡轉(zhuǎn)彎的通過率為41.7%，大輪平衡下臺階通過率僅為25%。提示針對復雜的社區(qū)或社會環(huán)境，規(guī)范化輪椅技能訓練可能需要更多訓練時長；而針對簡易障礙的室內(nèi)或社區(qū)環(huán)境，5 h內(nèi)的規(guī)范化輪椅技能訓練可實現(xiàn)獨立通行。

考慮到本研究采用的輪椅僅能基本滿足室內(nèi)通行，驅(qū)動尚不輕便，為避免疲勞性勞損、手部擦傷等訓練風險，未安排社區(qū)環(huán)境輪椅操作體驗。進一步研究考慮選擇適配度較高的輕便輪椅，安排合適的社區(qū)環(huán)境為實習學生體驗輪椅出行。還應進一步調(diào)查跟進學生在就業(yè)與職業(yè)工作中的表現(xiàn)，探索輪椅技能訓練對實習學生的就業(yè)及工作表現(xiàn)的積極作用。

總之，在康復治療專業(yè)學生的臨床教學階段，開展規(guī)范化輪椅技能訓練，能顯著提高學生輪椅操作技能，加深學生對輪椅規(guī)范化使用及其重要性的認識，適宜在臨床教學工作中進一步推廣。

表3 兩組WST提高程度比較(%)