超聲造影評(píng)價(jià)高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療子宮肌瘤療效的價(jià)值

胡紅，許芙蓉，但漢麗，魏薇，江書碧，封玲

(1.重慶市江北區(qū)中醫(yī)院特檢科；2.重慶市江北區(qū)中醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400020)

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)中極為常見的良性腫瘤，30～50 歲多發(fā)，40～50 歲發(fā)病率高達(dá)51.2%～60.9%[1]。子宮肌瘤可引起患者經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、下腹部包塊、盆骶部不適等，也可繼發(fā)慢性貧血及造成相關(guān)性不孕[2]，對(duì)患者健康及生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)作為一種無創(chuàng)性治療方法，通過高能聚焦使腫瘤組織產(chǎn)生凝固性壞死，對(duì)子宮肌瘤、前列腺及骨腫瘤等的治療有良好療效[3]。消融治療中，應(yīng)用影像學(xué)評(píng)估判斷是否達(dá)到腫瘤完全壞死及清除殘余灶是提高療效的關(guān)鍵因素。以往除應(yīng)用常規(guī)彩超外，多采用增強(qiáng)磁共振作為其評(píng)價(jià)的主要方法，但其費(fèi)用高，不適合在基層醫(yī)院推廣。近年來，超聲造影技術(shù)因能直觀準(zhǔn)確地顯示腫瘤血供及組織灌注，已初步用于評(píng)價(jià)各種介入治療的效果[4]。本研究通過比較超聲造影與常規(guī)彩色多普勒超聲觀察子宮肌瘤HIFU消融治療后效果，探討超聲造影評(píng)估HIFU治療子宮肌瘤療效的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年3月在重慶市江北區(qū)中醫(yī)院診斷為子宮肌瘤并行HIFU治療的患者98 例，年齡30～54 歲，平均(36.05±3.17) 歲。隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組(n=52)和對(duì)照組(n=46)。肌瘤直徑1.9～7.8 cm，單發(fā)肌瘤83 例，多發(fā)肌瘤14 例(病灶113 個(gè))，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者檢查前簽署知情同意書。所有超聲檢查均由兩名有多年檢查經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科超聲醫(yī)師進(jìn)行，患者在參加本研究前未行任何治療，排除嚴(yán)重心肺疾病，術(shù)前常規(guī)檢查肝腎功能及血、尿、大便常規(guī)。

1.1.2 儀器 采用深圳普羅惠仁醫(yī)學(xué)科技有限公司(PRO2008型)超聲聚焦腫瘤消融機(jī)。聲功率5500 W/cm2，焦距范圍130 mm，焦域大小3 mm×3 mm×11 mm，頻率1.2～1.3 MHz，內(nèi)置的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)超聲為mylab60～65 plus(意大利百盛公司)彩色多普勒超聲診斷儀，B超深度164 mm，探頭頻率2.5～8 MHz。

1.2 方法

1.2.1 HIFU治療 采用非麻醉下治療。囑前2 d禁食產(chǎn)氣食物，選擇易消化飲食，HIFU當(dāng)天術(shù)前排空大便。適度充盈膀胱，取仰臥位，治療區(qū)域皮膚均勻涂抹超聲耦合劑，水囊緊貼患者下腹部，治療參數(shù)：常規(guī)輸出功率為260 W,治療每個(gè)點(diǎn)的打擊時(shí)間0.10 s，間隔時(shí)間0.20 s，打擊次數(shù)10 次。每發(fā)射1次，點(diǎn)間距為2 mm，行間距為4 mm，治療層間距為2 mm。根據(jù)患者的耐受度、肌瘤大小、位置的深淺及血供豐富程度適當(dāng)調(diào)整參數(shù)。治療全程在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下進(jìn)行，內(nèi)置超聲探頭精確定位后開始勾邊治療，按照由點(diǎn)到線、由線到面及由面到體的方式逐層掃描覆蓋治療靶區(qū)。

1.2.2 彩超檢查 采用GE LOGIQ-E9彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司)，經(jīng)腹探頭頻率為2～7 MHz。治療前詳細(xì)記錄子宮肌瘤的部位、大小及回聲表現(xiàn)，用彩色多普勒(CDFI)觀察肌瘤的血流信號(hào)。肌瘤體積計(jì)算公式：V(cm3)=(1/6)×π×左右徑×上下徑×前后徑。肌瘤體積縮小率(%)=[(治療前體積-治療后體積)/治療前體積]×100%[5]。血流分級(jí)采取Adler半定量法[6]，0級(jí)：無血流信號(hào)；I級(jí)：血流少量，可見1～2處點(diǎn)狀血流；II級(jí)：血流中量，可見3～4處點(diǎn)狀血管或一條主要血管，其長度超過病灶的半徑；III級(jí)：血流豐富，可見4條以上血管或血管相互連通，交織成網(wǎng)。對(duì)照組HIFU治療后即刻進(jìn)行彩超復(fù)查，以腫瘤回聲增強(qiáng)及未見彩色血流信號(hào)為判斷腫瘤壞死的指標(biāo)，如果發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)仍然有顯示彩色血流信號(hào)的區(qū)域，則判斷為殘留病灶，隨即對(duì)其進(jìn)行再次HIFU治療。

1.2.3 超聲造影檢查 采用GE LOGIQ-E9彩色多普勒超聲診斷儀。實(shí)驗(yàn)組治療前除彩超記錄相關(guān)資料外，另行超聲造影檢查，造影的機(jī)械指數(shù)設(shè)為0.17，增益為10。造影劑選用聲諾維(意大利Bracco公司)。每次加5 mL生理鹽水，調(diào)配成混懸液。經(jīng)肘前靜脈注入造影劑2 mL，隨即用5 mL生理鹽水沖洗。實(shí)時(shí)連續(xù)觀察肌瘤的范圍、血流灌注情況顯示子宮肌瘤呈整體高增強(qiáng)(圖1)。HIFU治療后即刻進(jìn)行超聲造影，以腫瘤超聲造影無增強(qiáng)為判斷腫瘤壞死的指標(biāo)，如果腫瘤內(nèi)仍然有高增強(qiáng)的強(qiáng)化區(qū)域，則判斷為殘留病灶，隨即對(duì)其進(jìn)行再次HIFU治療(圖2)。

1.2.4 療效評(píng)價(jià) 治療后6 個(gè)月復(fù)查彩超及造影(圖3)，觀察實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者肌瘤回聲、體積及血流的變化。參考實(shí)體腫瘤療效判斷RECIST標(biāo)準(zhǔn)[7]，以腫瘤縮小≥30%為顯效，腫瘤縮小<30%或無變化為有效，腫瘤增大≥20%為無效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 HIFU治療后肌瘤體積、血供的變化

所有患者總共113個(gè)肌瘤(實(shí)驗(yàn)組52 例62 個(gè)肌瘤，對(duì)照組46 例51 個(gè)肌瘤)在HIFU治療后，多數(shù)肌瘤體積明顯縮小，血流灌注明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2。

2.2 HIFU消融治療療效比較

實(shí)驗(yàn)組通過超聲造影監(jiān)測(cè)評(píng)估，肌瘤體積縮小率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，顯著有效率明顯大于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

組別治療前治療后6個(gè)月實(shí)驗(yàn)組(n=52)57.24±28.7120.14±17.32對(duì)照組(n=46)59.32±27.4331.69±19.58P值0.773 0.001

表2 治療前后子宮肌瘤血供的變化(Adler分級(jí))

表3 兩組子宮肌瘤HIFU消融治療療效比較[n(%)]

3 討論

高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)治療肌瘤的機(jī)理是通過特制的超聲波換能器局部聚焦，使組織溫度瞬間上升，產(chǎn)生的熱效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)、空化效應(yīng)使肌瘤發(fā)生凝固性壞死，從而停止生長，體積縮小甚至最終被機(jī)體逐步吸收。研究[8]表明，HIFU治療子宮肌瘤的肌瘤復(fù)發(fā)率與外科手術(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作為一種非侵入性治療技術(shù)，不良反應(yīng)較少，既保留了子宮，又具有安全可靠的療效，得到了臨床的廣泛應(yīng)用。HIFU治療肌瘤取得成功的關(guān)鍵是病灶能夠完全壞死達(dá)到有效消融。所以，在術(shù)前制定方案、選擇針對(duì)性治療參數(shù)、把握治療結(jié)束的時(shí)機(jī)、是否追加治療等多個(gè)環(huán)節(jié)上采取合適的影像學(xué)方法評(píng)估非常重要。

彩超無輻射，觀察子宮肌瘤的回聲、體積變化方便易行，但常規(guī)彩超對(duì)邊界不清楚、形態(tài)不規(guī)則的肌瘤、以及子宮后壁深部肌瘤的范圍、大小測(cè)量往往會(huì)不太準(zhǔn)確，實(shí)際上腫瘤的邊界可能要大于常規(guī)超聲測(cè)量的邊界[9]，造影后肌瘤內(nèi)造影劑消退較快，表現(xiàn)為低回聲區(qū)，而包膜呈持續(xù)時(shí)間較長的環(huán)狀增強(qiáng)，與周圍肌層差別明顯，也更易于鑒別肌瘤與正常肌層[10]，所以對(duì)于邊界的判斷超聲造影更為準(zhǔn)確，從而對(duì)HIFU消融時(shí)及后期補(bǔ)充治療時(shí)的邊界定位給予更大幫助。

Vaezy等[11]的研究提示，HIFU的空化效應(yīng)能促進(jìn)血管內(nèi)血栓形成，使肌瘤周邊及內(nèi)部的血管腔栓塞導(dǎo)致血管減少，故動(dòng)態(tài)觀察肌瘤的微血管血流灌注變化是判斷消融治療是否有效的重要指標(biāo)。子宮肌瘤的假包膜上具有豐富的血管以保持肌瘤的血供，而中心血供來源于外周血管網(wǎng)的分支動(dòng)脈構(gòu)成滋養(yǎng)血管樹，內(nèi)部相對(duì)缺乏血供[12]，彩色多普勒技術(shù)只能顯示較大血管內(nèi)流速較高的血流多普勒信號(hào)，故往往較容易顯示肌瘤周邊包膜的環(huán)狀血流而肌瘤內(nèi)部血供顯示不明顯，加上對(duì)深部組織的血流敏感性較低，對(duì)位于遠(yuǎn)場(chǎng)的肌瘤血供顯示更是欠佳，它難以顯示腫瘤內(nèi)微血管的低速血流灌注情況，使觀察治療前后肌瘤血供的變化受到明顯限制。超聲造影利用造影劑微泡在聲場(chǎng)作用下的非線性效應(yīng)，顯示動(dòng)態(tài)的增強(qiáng)類型[13]，諧波超聲造影明顯提高檢出的血流信號(hào)的信噪比，可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察肌瘤的微血管灌注情況，提供比普通彩超更豐富、更明確的診斷信息。既有研究提示[14]，將超聲造影應(yīng)用于HIFU治療肌瘤的各個(gè)階段可以明顯提升消融治療的臨床效果。本研究的結(jié)果亦表明，實(shí)驗(yàn)組的肌瘤體積縮小率、治療的顯著有效率明顯大于對(duì)照組。超聲造影的應(yīng)用，使HIFU治療肌瘤的療效得到提高。

研究[15]表明，肌瘤體積<65 cm3的治療顯效率較高，大的肌瘤容易發(fā)生變性，玻璃樣變、囊性變等肌瘤內(nèi)部液性成分增加，超聲能量能輕易透過而不易沉積，故影響消融效果，而且血供豐富的肌瘤HIFU治療前造影呈明顯高增強(qiáng)，治療過程中局部熱量被迅速帶走，難以達(dá)到組織壞死的溫度。王勇等[16]研究提示子宮肌瘤的血流灌注越快，消融難度會(huì)增加，而且超聲造影呈高增強(qiáng)的肌瘤HIFU后易發(fā)生肌瘤殘留，治療效果也會(huì)較差。本研究中出現(xiàn)1 例治療無效，可能與上述原因有關(guān)。因此，HIFU治療的關(guān)鍵在于熱量聚焦，熱量的散失會(huì)影響消融的效果，豐富的血流帶走了超聲能量導(dǎo)致消融失敗。超聲造影可對(duì)肌瘤的血供狀態(tài)進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估，能幫助制定合適的HIFU治療方案，對(duì)于血供十分豐富的子宮肌瘤，先采用子宮動(dòng)脈栓塞，再行HIFU治療，可望提高其療效。

HIFU治療中殘留病灶的補(bǔ)充消融也是重要的環(huán)節(jié)。既往研究表明[17]，超聲造影能夠敏感地顯示子宮動(dòng)脈栓塞治療前后肌瘤微血管的動(dòng)態(tài)變化。此外，由于造影對(duì)觀察肌瘤治療前后血流變化的敏感性高，使用方便快捷，治療后即刻進(jìn)行超聲造影，對(duì)病灶局部仍有血流灌注的腫瘤活性區(qū)域及時(shí)給予補(bǔ)充治療可以使消融率顯著提高[18]。本研究表明，超聲造影能清楚顯示消融后的無灌注區(qū)域和殘留組織的增強(qiáng)情況，對(duì)造影顯示肌瘤內(nèi)殘留的病灶進(jìn)行再次消融，既可以最大程度消融肌瘤，又避免了重復(fù)治療已經(jīng)消融壞死區(qū)域，使效率得到明顯提高。本研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組消融總有效率達(dá)到了98.4%，證實(shí)超聲造影對(duì)HIFU的補(bǔ)充治療評(píng)估使療效明顯增加。所以，只需要利用超聲造影顯示腫瘤消融后是否有肉眼可見的增強(qiáng)，即可幫助評(píng)估HIFU療效。研究[19]證明，子宮肌瘤HIFU治療后即刻進(jìn)行超聲造影判斷腫瘤壞死范圍，其準(zhǔn)確性與增強(qiáng)磁共振成像具有很好的相關(guān)性。而且超聲造影能夠在HIFU治療結(jié)束后即刻進(jìn)行，通過實(shí)時(shí)造影多平面、多角度連續(xù)掃查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)殘余病灶，引導(dǎo)再次HIFU消融治療，從而獲得更確切的療效。新近也有學(xué)者應(yīng)用超聲造影即刻評(píng)價(jià)子宮肌瘤微波熱消融治療效果，引導(dǎo)再次消融治療，證實(shí)其效果優(yōu)于增強(qiáng)MRI評(píng)估組，并認(rèn)為超聲造影具有的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯像能力可能是造成這種差別的原因[20]。

綜上所述，超聲造影可以實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確地顯示肌瘤的血供情況，在治療前可充分預(yù)測(cè)效果制定方案，在治療后可觀察消融程度及范圍，顯示殘留病灶并引導(dǎo)再次消融，從而提高HIFU治療子宮肌瘤的臨床療效，適合在基層醫(yī)院進(jìn)一步推廣應(yīng)用。