無創正壓通氣在ARDS應用中的價值研究

楊愛珍，滕翔，王新鳳，王清峰，丁兆勇

(青島市第八人民醫院，1.ICU；2.呼吸內科，山東 青島 266001)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是由于肺泡上皮細胞、肺毛細血管內皮細胞廣泛性損傷而引起的非心源性肺水腫，其誘發因素包括原發性肺損傷和繼發性肺損傷[1]。原發性肺損傷首先累及的是肺泡上皮，肺泡腔內炎癥病變導致肺內炎癥發生；繼發性肺損傷是機體其他部位炎癥反應激活的炎性介質，通過循環系統作用于肺部，引起肺小血管充血和肺間質水腫，但與原發性肺損傷不同的是肺泡腔正常[2]。ARDS是以急性進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭，臨床特征主要為呼吸頻率加快和呼吸窘迫，影像學X線表現為肺泡彌漫性浸潤[3]。早期采用上機干預治療，一般預后較好。由于ARDS表現為嚴重的低氧血癥，常規氧療效果不理想，目前常用的治療措施是呼吸末正壓通氣[4]，其中主要包括有創正壓通氣(IPPV)和無創正壓通氣(NIPPV)措施，但由于IPPV需要建立人工氣道，采取氣管切開或氣管內插管，有創操作增加了氣道損傷和呼吸機相關性肺炎(VAP)等并發癥的發生率。多項研究[5-7]表明，NIPPV可以顯著改善ARDS患者的肺泡通氣，降低PCO2，改善肺功能，降低氣管插管率和VAP的發生率及病死率。本研究旨在研究無創正壓通氣在治療ARDS的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇青島第八人民醫院2016年1月至2017年12月收治的ARDS的患者46例，其中男性29例，女性17例，年齡27～65歲，平均(48.6±14.9)歲。病因：重癥肺炎16例；嚴重創傷后12例；胰腺炎4例；膽道感染3例；感染性休克5例；內臟出血性休克4例；中毒2例。納入標準：(1)急性起病，氧合指數(PaO2/FiO2)<200 mmHg；(2)X線胸片示雙肺水腫樣改變；(3)肺毛細血管楔壓≤18 mmHg。排除標準：(1)意識不清甚至昏迷者，或躁動不安不能合作者；(2)氣管切開者；(3)氣道分泌物多，氣道防御能力差者；(4)上消化道近期有出血者；(5)心跳呼吸驟停，需要立即氣管插管者。所有患者納入研究前均簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者給予基礎疾病的綜合治療，對照組給予氣管插管有創通氣治療，通氣模式為潮氣量5～12 mL/kg，氧濃度50%，呼吸頻率15～25次/min，呼吸比為1∶1.5。根據患者情況調整氧濃度，吸氣末正壓5～10 cmH2O，警戒線為35～40 cmH2O。觀察組采用NIPPV治療，在治療前醫生指導患者消除緊張情緒，配合治療。囑患者取頭高位或半臥位，選擇適合患者的面罩進行無創通氣(Vision 無創呼吸機)。通氣模式采用S/T模式，參數設置：呼吸頻率為12～18次/min，氧流量為1～3 L/min。初始選擇持續氣道正壓通氣(CPAP)，從4 cmH2O開始逐漸加至8～16 cmH2O，上升時間設為0.1～1.2 s。保持吸氧濃度(FiO2)不超過0.5，而脈搏血氧飽和度>90%。根據患者情況實時調節參數至穩定水平，通氣時間為12～24 h/d。治療期間患者情況發生惡化達到氣管插管標準時采取有創通氣，若病情明顯穩定后可以停用NIPPV。

1.3 觀察指標

測定并比較兩組患者治療前后動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)和脈搏血氧飽和度(SpO2)水平，記錄兩組患者不良反應情況。

1.4 療效評定

治療2周后評定兩組患者治療效果。顯效：臨床癥狀、體征治療后消失，動脈血氣檢查結果較治療前明顯改善；有效：臨床癥狀、體征以及動脈血氣檢查結果稍有改善；無效：臨床癥狀、體征以及動脈血氣檢查結果未改善，患者甚至出現惡化。總有效=顯效+有效。

1.5 統計學分析

采用SPSS19.0統計軟件，計量資料和計數資料分別采用t檢驗和χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組顯效13例，有效8例，無效2例，總有效率為91.3%；對照組顯效11例，有效9例，無效3例，總有效率為87.0%。兩組患者總有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者動脈血氣改善情況比較

治療2周后，觀察組患者的PaO2和SpO2水平較對照組升高(P<0.05)，PaCO2水平低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后動脈血氣分析比較

*P<0.05，與治療前比較。

2.3 不良反應

觀察組患者1例出現肺炎，不良反應發生率為4.3%；對照組患者4例出現肺炎，2例出現切口感染，不良反應發生率為26.1%，不良反應發生率組間比較，差異有統計學意義(χ2=4.212，P=0.040)。

3 討論

ARDS是急性呼吸衰竭的一種，由肺泡毛細血管損傷和其他各種因素導致的肺損傷引起，以嚴重低氧血癥和重度呼吸窘迫為典型癥狀。對出現呼吸頻率增快，PaO2降低的患者應應密切觀察，在治療基礎疾病的同時給予有效的治療措施和呼吸支持，防止延誤病情，損害其他重要臟器。ARDS患者有嚴重的低氧血癥，糾正患者缺氧是首要的干預措施，根據患者病情選擇合適有效的呼吸支持是糾正缺氧的有效治療方式[8]。NIPPV是目前臨床上治療ARDS較為常用的方法，其可以有效的避免患者重新氣管插管，降低病死率。NIPPV通過減少肺微血管滲出、增加呼氣末肺容積、復張塌陷肺泡、改善通氣灌注比例、擴張氣道，降低呼吸機做功，改善通氣[9]。研究[10]表明，對于尚無多臟器功能損害和血流動力學障礙的早期ARDS患者，給予無創正壓通氣可以避免54%的氣管插管率。研究[11]顯示，NIPPV可以保持患者的自主呼吸，改善患者肺內通氣血流比值，提高肺內氧運輸量，其優點在于間歇通氣、設置簡單、無創無痛、無醫源性損傷，患者在治療期間可以正常吞咽飲食等。

本研究中，觀察組患者采取無創正壓通氣，總有效率為91.3%，對照組采取有創機械通氣，總有效率為87.0%。雖然兩組患者的總有效率對比差異無統計學意義，但NIPPV可以更好地改善ARDS患者的呼吸窘迫狀態。無創正壓通氣治療通過面罩加壓給氧，避免了有創通氣對氣道的損傷，減輕了患者的痛苦，快速降低患者的呼吸負荷，緩解臨床癥狀，改善肺功能。觀察組患者PaO2、SpO2、PaCO2水平在治療后優于對照組，且不良反應發生率低于對照組。有研究[12]發現，無創正壓通氣采取口鼻面罩進行正壓通氣，可能存在密封不完全和氣道分泌物引流障礙等隱患，但在本次研究中并沒有出現上述不良反應，分析其原因可能有[13]：(1)結合患者病情選擇NIPPV治療，一般基礎病因可以在短時間內除去，估計機械通氣治療時間不長，患者病情能夠逆轉者。(2)ARDS早期選擇NIPPV治療，患者血流動力學穩定，意識清醒，可以配合無創通氣治療。(3)治療前醫護人員與患者進行有效引導和心理支持，使患者可以更高效的配合治療。(4)密切監測患者血氣分析結果和及時判斷療效，可以更好地掌控轉為有創通氣的時機，以免病情惡化。

綜上所述，NIPPV在治療ARDS患者中療效確切，能夠顯著改善患者呼吸狀況，且治療安全性較高，值得臨床廣泛應用。