心電圖中碎裂QRS波對冠心病患者冠狀動脈病變范圍及狹窄程度診斷的臨床價值

柏明成，戴閩，王玉馨，葉挺巧，李強，張輝

(1.鹽亭縣人民醫院心內科；2.綿陽市中心醫院心內科，四川 綿陽 621000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病屬于一種常見的心血管疾病，嚴重威脅著人類的健康。隨著我國人口老齡化的加劇、人民飲食習慣及生活方式的改變，冠心病的發病率逐年升高[1-2]。盡早診斷，并對其進行有效治療，能明顯改善冠心病患者的預后。心電圖作為一種對人體心臟電活動進行記錄的醫療技術，能夠為冠心病的診斷提供可靠的數據圖像支持[3]。有研究發現，冠心病患者的心電圖中往往會出現破碎QRS波，所以可以假設，破碎QRS波(fQRS波)對冠心病的診斷可能具有一定的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院2016年10月至2018年10月收治的327例疑似冠心病患者進行回顧性分析，通過冠脈造影術，分為冠心病組(n=230)及非冠心病組(n=97)。其中冠心病組，男性143例，女性87例，年齡42～75歲，平均(59.15±10.42)歲。非冠心病組中，男性63例，女性34例，年齡在41～77歲，平均(60.41±10.65)歲。兩組患者在年齡、性別等一般資料方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：均符合冠脈造影適應癥。患者對其治療表示知情，并簽署同意書。

排除標準：(1)入院前已服用抗心律失常藥物；(2)嚴重的肝腎功能不全、腦血管意外、先天性心臟病患者以及存在冠狀動脈搭橋病史、其他血管畸形；(3)電解質紊亂。

1.3 檢查方法

兩組患者均采用12導聯同步心電圖儀ECG-1350P進行心電圖檢查，同時由同一位醫師對患者心電圖中破碎QRS波進行判讀。

1.4 診斷標準

破碎QRS波的診斷標準：(1)患者心電圖出現了QRS波呈三相波或多相波的情況，包括典型RSR’型，R波或S波出現切跡或頓挫；(2)QRS波時限<120 ms；(3)Q波未出現或者同時出現，而此時，Q波可能出現切跡或頓挫；(4)還有一些其他的形式，如出現了冠狀動脈供血區域對應的2個及以上導聯等。

冠狀動脈造影的判讀，參考《冠心病臨床手冊》進行診斷分析[4]，具體而言，研究組將存在單支或多支冠狀動脈狹窄超過一半的患者定性為冠心病，并詳細記錄管狀動脈的血管支數、血管狹窄程度等。從病變的血管支數數量上看，單支病變指的是有一支主干冠狀動脈狹窄的程度超過了50%，而雙支則是指有任意的兩支滿足上述條件，多支病變則為三支及其以上。從狹窄程度上分析，狹窄程度如果為100%，稱為閉塞狀態；超過75%為重度狹窄；超過50%為中度狹窄；未超過50%為輕度狹窄。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 心電圖中碎裂QRS波發生情況的比較

冠心病組中，心電圖中出現破碎QRS波的有176例，占比76.5%。在非冠心病組中，心電圖中出現破碎QRS波有32例，占比32.9%。冠脈組心電圖中破碎QRS波發生率高于非冠脈組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 心電圖碎裂QRS波與冠脈造影結果比較[n(%)]

*P<0.05，與冠心病組比較。

2.2 心電圖中出現碎裂QRS波在冠脈組中靈敏度、特異度、陽性與陰性預測值

碎裂QRS波檢驗冠心病靈敏度為76.5%，特異度67.0%，陽性預測值為84.6%，陰性預測值為54.6%，總符合率為73.7%，Kappa值為0.41。

2.3 心電圖碎裂QRS波與冠狀動脈病變血管支數的關系

經冠脈造影證實，在230例冠心病患者中，屬于單支血管病變68例，雙支血管病變74例，多支血管病變88例。不同冠狀動脈的血管支數與破裂QRS波檢出率之間是差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 心電圖碎裂QRS波與冠狀動脈病變血管支數的關系

*P<0.05，與雙支病變組比較；#P<0.05，與多支病變組比較。

2.4 心電圖碎裂QRS波與冠狀動脈罪犯血管的關系

在230例冠心病患者中，左前降支49例，左回旋支71例，右冠狀動脈110例。心電圖破碎和不同冠狀動脈罪犯血管之間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。表3。

表3 心電圖碎裂QRS波與冠狀動脈罪犯血管的關系

2.5 心電圖碎裂QRS波與冠狀動脈狹窄程度的關系

經冠脈造影證實，在230例冠心病患者中，屬于中度狹窄的有59例，重度狹窄的有104例，完全閉塞的有67例。不同冠狀動脈狹窄程度患者在破碎QRS波的檢查上存在統計學差異(P<0.05)，但是從嚴重程度上看，其中度狹窄程度的檢出率是低于重度以及閉塞狀態的，而重度的檢出率也是完全低于閉塞狀態的。見表4。

表4 心電圖碎裂QRS波與冠狀動脈狹窄程度的關系

*P<0.05，與中度狹窄組比較；P<0.05，與重度狹窄組比較。

3 討論

冠狀動脈造影術是診斷冠心病的金標準，通過該檢查，能夠準確的對患者的冠狀動脈病變進行判斷，為臨床治療提供依據[5]。但是，該技術本身存在風險性，且檢查費用高，因此在臨床開展過程中受到了阻礙。心電圖具有無創傷、可重復、操作簡便、價格低廉等優點，被廣泛應用于心血管疾病檢測[6]，在冠心病診斷與治療中具有重要指導作用。

碎裂QRS波是心電圖領域中又一個等位性Q波樣改變。具體指的是，在心電圖中，排除了束支及室內傳導阻滯后，冠狀動脈的供血區域也會存在2個或者更多的導聯形式，如RSR’波(QRS時限<120 ms)，可伴有或不伴有病理性Q波[7-9]。當心肌出現一定范圍的損傷、缺血、壞死或瘢痕時，心肌激活順序改變或部分心肌除極速率下降而導致電活性延遲使心肌電活動的異質性增加，體表心電圖上表現為不同形態的破碎QRS波。據相關實驗顯示，多位學者認為碎裂QRS波與冠心病之間必然存在聯系，其中，楊帆等[10]發現了影響冠狀動脈慢血流獨立的因素，其中通過碎裂QRS波可以進行心律失常的提示。石亞君等[11]則發現，心電圖出現碎裂QRS波的時候，則會出現更高的心血管事件，而其可以被認定為患者遠期出現心源性死亡預測的一項重要指標。除此之外，趙瑞平等[12]指出碎裂QRS波可以作為心肌缺血敏感的常規指標，而指標可以針對冠心病的診斷和評估進行分析。

本研究通過對327例疑似冠心病患者進行心電圖上有無碎裂QRS波觀察，并與冠脈造影結果比較，結果顯示碎裂QRS波診斷冠心病靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、總符合率、Kappa值分別為76.5%、67.0%、84.6%、54.6%、73.7%、0.41%，而該實驗則進一步表明了碎裂QRS波對冠心病具有一定提示作用，能夠更好地作為冠心病診斷的依據。具體而言，當患者出現心肌缺血表現時，心室肌除極電位變化，此時，心肌電活動也會出現一定的遲滯，與此同時，心室肌激活的順序會發生改變，心肌電活動非同步性增加，這個時候則會造成心電圖QRS波出現多種形態的反饋，即本研究討論的碎裂QRS波。本研究證實，隨著患者冠脈病變的血管數量的差異性變化，其數量越多，心電圖出現碎裂QRS波的幾率也會越高。而冠狀動脈病變血管的支數也對其產生不小的影響，即支數越多，心肌缺血波及范圍也就增大，當患者存在較多的缺血心肌細胞的時候，發生碎裂QRS波的幾率也會提升。除此之外，本研究顯示患者不同冠狀動脈狹窄程度在碎裂QRS波檢出率上也存在差異性，即碎裂QRS波可以提示患者冠脈狹窄的實際程度。究其原因，主要是由于冠狀動脈狹窄程度較為嚴重的患者，其管腔內的血流速度較為緩慢，而壞死的心肌中則有較多島狀存活心肌組織，此時，則會引起心肌除極延遲，心電圖上更易記錄到碎裂QRS波。

綜上所述，碎裂QRS波能夠成為分析冠心病患者病情的一種指標，而且作為無創的形式更加受到患者的接納，能夠有效的識別患者冠狀動脈的狹窄程度以及病變的范圍，可以推廣使用。