早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)陽性患者非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析

張晨光，伊麗娜,艾司克爾·阿尤甫

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科,新疆 烏魯木齊 830011 )

乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy,SLNB)是臨床乳腺外科研究的重點(diǎn)[1]，常運(yùn)用在腋窩淋巴結(jié)顯陰的早期乳腺癌患者中。若前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)顯陰，則無需行腋窩淋巴結(jié)清除[2]；但對SLN顯陽患者來說，需要進(jìn)一步實(shí)施腋窩淋巴結(jié)清除。值得注意的是，術(shù)中病理提示SLN陽性者接受腋窩淋巴結(jié)清除后常規(guī)石蠟病理證實(shí)SLN存在轉(zhuǎn)移情況[3]，但NSLN無轉(zhuǎn)移。由此可見，如何準(zhǔn)確篩選SLN轉(zhuǎn)移但NSLN無轉(zhuǎn)移者，對減少不必要的手術(shù)，減輕患者機(jī)體的創(chuàng)傷以及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有極其重要的意義。現(xiàn)對新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2016年4月至2018年3月收治的212例早期乳腺癌SLN活檢顯陽患者的臨床資料展開回顧性分析，以了解NSLN轉(zhuǎn)移的不良因素，將內(nèi)容整理如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2018年3月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的212例早期乳腺癌SLN活檢顯陽患者。患者年齡26～66歲，平均(42.95±10.67)歲；病灶部位：122例左側(cè)乳腺，90例右側(cè)乳腺。212例SLN陽性且采取乳腺癌改良根治術(shù)與腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的乳腺癌患者，依照其腋窩NSLN是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移劃分為兩組，A組為轉(zhuǎn)移患者86例，B組為未轉(zhuǎn)移患者126例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所選患者術(shù)前接受鉬靶X線與彩超檢查提示單發(fā)可測量病灶，經(jīng)診斷證實(shí)為早期乳腺癌，符合美國臨床腫瘤學(xué)會相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)經(jīng)組織病理學(xué)檢查提示浸潤性乳腺癌；(3)術(shù)前未接受新輔助化療以及放療；(4)參考AJCC癌癥分期[5]處于T1-2-N0M0期；(5)接受前哨淋巴結(jié)清掃術(shù)，且術(shù)中冰凍組織病理確診SLN陽性，接受腋窩淋巴結(jié)清掃聯(lián)合乳腺癌改良根治術(shù)；(6)保留患者的知情權(quán)，自愿簽署同意書入組研究。本次研究符合醫(yī)院倫理要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神疾病史、腋窩手術(shù)史及放療史；(2)妊娠期和哺乳期患者；(3)乳腺原位癌、炎性乳腺癌與雙側(cè)乳腺癌；(4)腫瘤直徑>5 cm，腦、肺、肝與骨及其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

1.2 方法

(1)采取亞甲藍(lán)藍(lán)染示蹤法152例。完成麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾術(shù)區(qū)，選用注射器(5 mL)抽取1～2 mL亞甲藍(lán)注射液1%，依次在患側(cè)乳腺乳暈部位的3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)部位和腫塊鄰近皮下注射。結(jié)束后對局部進(jìn)行按摩，時(shí)間控制在10～15 min，在胸大肌外側(cè)緣乳腺外上皺褶處行一弧形切口，長度為3 cm左右，將皮膚和皮下組織逐層切開，將藍(lán)染淋巴結(jié)找到，順著其走行解剖同時(shí)找到藍(lán)染淋巴結(jié)，對周圍腫大淋巴結(jié)進(jìn)行探查，將藍(lán)染淋巴結(jié)和鄰近可探到的腫大淋巴結(jié)切除。(2)采用亞甲藍(lán)結(jié)合吲哚菁綠示蹤法60例。麻醉完成后，消毒術(shù)區(qū)并鋪巾，選擇5 mL注射器對1 mL亞甲藍(lán)注射液1%進(jìn)行抽取，同樣于患者術(shù)區(qū)各點(diǎn)皮下進(jìn)行注射，其后于乳暈處皮內(nèi)及皮下組織中注入吲哚菁綠1 mL，并適當(dāng)按摩，借助紅外觀測相機(jī)系統(tǒng)展開探測，對淋巴結(jié)消失部位遠(yuǎn)端1～2 cm部位處進(jìn)行標(biāo)記，為SLN。順著皮紋切開患側(cè)腋皺襞下，分別解剖，使藍(lán)染淋巴管顯露，通過熒光探測儀明確SLN，將熒光顯影淋巴結(jié)、藍(lán)染淋巴結(jié)和觸及到的腫大淋巴結(jié)取出。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

NSLN性質(zhì)評價(jià)：SLN活檢提示陽性后均采取腋窩淋巴結(jié)清掃，應(yīng)用10%甲醛固定術(shù)中獲得的淋巴脂肪組織，并送至組織病理檢查。石蠟包埋，連續(xù)4 μm切片，待HE染色后再由病理科專業(yè)醫(yī)師閱片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，用χ2檢驗(yàn)，通過Logistic多因素分析NSLN轉(zhuǎn)移的重要因素，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較

A組組織學(xué)分級、陽性SLN數(shù)目以及脈管浸潤情況與B組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組基本資料對比

2.2 Logistic多因素回歸分析

將NSLN是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移作為因變量，而脈管浸潤、陽性SLN數(shù)目和組織學(xué)分級作為自變量，結(jié)果提示陽性SLN數(shù)目及脈管浸潤以及為早期乳腺癌患者NSLN轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)且獨(dú)立因素。數(shù)據(jù)見表2。

表2 Logistic多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

乳腺外科判定腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的可靠且有效方法為腋窩淋巴結(jié)清掃，但臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)極易出現(xiàn)上肢水腫、疼痛[6]、功能障礙與感染等不良反應(yīng)。隨著生活水平的不斷提升，女性的自我保健意識也得到了相應(yīng)提高，并且其對乳腺癌知識的掌握度也不斷增加，這一情況的出現(xiàn)日漸提高了早期乳腺癌的檢出機(jī)率。在所有乳腺癌新發(fā)患者中，腋窩淋巴結(jié)陰性乳腺癌的占比超過60%[7]，若對所有乳腺癌患者實(shí)施腋窩淋巴結(jié)清掃，也只能保障少部分患者獲益，而大部分患者則需接受過度治療[8]。

腋窩淋巴結(jié)清掃是一種微創(chuàng)活檢操作，結(jié)合當(dāng)下乳腺癌診斷與治療規(guī)范，此種技術(shù)可使SLN陰性患者免受腋窩淋巴結(jié)清掃治療。但是，對于活檢提示陽性者依舊需要采取腋窩淋巴結(jié)清掃。有學(xué)者指出，40%～70%的乳腺癌患者前哨淋巴結(jié)是唯一存在腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)[9]。穆為民等[10]臨床隨機(jī)對照研究提示，腋窩淋巴結(jié)清掃組患者的5年總生存期為92.5%，5年無病生存期為82.2%，與前哨淋巴結(jié)活檢組患者5年總生存期的91.8%以及5年無病生存期的83.9%對比接近，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前哨淋巴結(jié)活檢組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腋窩淋巴結(jié)清掃組。包蔚郁等[11]研究指出，對陽性SLN數(shù)目為1枚到2枚的乳腺癌患者實(shí)施保乳術(shù)及術(shù)后放療無需采取ALND，但超過3枚者依舊需要實(shí)施ALND。本次研究結(jié)果顯示，A組與B組脈管浸潤、組織學(xué)分級以及陽性SLN數(shù)目相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且多因素Logistic回歸分析提示陽性SLN數(shù)目≥2枚、出現(xiàn)脈管浸潤是NSLN出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)獨(dú)立因素，提示早期乳腺癌患者陽性SLN數(shù)目增多或(和)出現(xiàn)脈管浸潤時(shí)發(fā)生腋窩NSLN轉(zhuǎn)移的可能性大。

綜上，陽性SLN數(shù)量及脈管浸潤能夠作為預(yù)測早期乳腺癌NSLN轉(zhuǎn)移的有效且獨(dú)立指標(biāo)。