血栓彈力圖指導臨床輸血在惡性腫瘤術后凝血異常患者中的應用

馬娜，和苗，王燕，張呂玲

(云南省腫瘤醫(yī)院輸血科，云南 昆明 650118)

惡性腫瘤患者多數(shù)存在明顯的凝血功能異常，容易出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，且這種凝血障礙會促進腫瘤的發(fā)展和轉移，形成惡性循環(huán)[1]。惡性腫瘤患者的高凝血狀態(tài)是一種動態(tài)變化的過程，由多種因素導致，并且與腫瘤轉移、分泌異常物質等因素密切相關[2]。臨床上，惡性腫瘤多采用放化療救治，但治療過程中使用的藥物及射線會激活凝血過程，導致骨髓出現(xiàn)造血抑制，加重凝血功能紊亂。常規(guī)的凝血試驗指標，如凝血4項，只能對凝血機制的局部情況進行反映，對了解患者凝血功能的全部狀態(tài)較為困難[3]。而血栓彈力(thromboelastography，TEG)則能夠對患者凝血功能進行全面的檢測和評估，通過圖形來表現(xiàn)凝血、形成血凝塊、纖維蛋白溶解的全部過程，是一種反映凝血變化的動態(tài)監(jiān)測技術[4]。本研究分析TEG指導臨床輸血在惡性腫瘤術后凝血異常患者中的應用效果。現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年12月至2018年6月在云南省腫瘤醫(yī)院進行診治的60例惡性腫瘤術后凝血異常患者作為研究對象，按隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組中，男性19例，女性11例；年齡32～72歲，平均(54.32±6.51)歲；平均病程(3.43±1.21)年；其中腦瘤者7例，胃癌者6例，肺癌者8例，肝癌者5例，其他4例。對照組中男性17例，女性13例；年齡35～74歲，平均(53.65±5.88)歲；平均病程(3.32±1.15)年；其中腦瘤者6例，胃癌者6例，肺癌者7例，肝癌者7例，其他4例。兩組患者的年齡、性別、病程及病例構成等比較，差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標準[5]：(1)經(jīng)凝血功能檢測后，確診為腫瘤術后凝血功能異常者；(2)均自愿簽署知情同意書。排除標準[5]：(1)患有認知障礙者；(2)患有精神障礙者；(3)不配合研究者。研究已經(jīng)獲得相關醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)檢測輸血措施，觀察組采用TEG檢測輸血。TEG所有血液均由云南昆明血液中心提供。(1)凝血檢測。對照組和觀察組在輸血前后均使用全自動血凝儀(法國思達高公司STAGO-Evolution)進行凝血4項檢測，凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)及纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)。此外，觀察組患者在腫瘤術后1 d使用血栓彈力檢測儀(美國Hemostasis System 公司，Thrombelastograph Analyzer 5000檢測儀)進行TEG檢測，包括血塊形成時間(K)、血塊形成速率(Angle)及最大血塊強度(MA)。(2)輸血標準。對照組：若患者出血且 PT、APTT、TT值均低于正常范圍，對其補充新鮮冰凍血漿(FFP)；若FIB<1.0 g/L，則進行冷沉淀凝血因子(CRYO)的補充。觀察組：若患者出血且K值(代表纖維蛋白原活性)低于正常值，補充 FFP；若測定R值(代表凝血因子活性)低于正常值，進行FFP或CRYO的補充；若測定MA值(代表血小板數(shù)量和功能)低于正常值，補充PC。(3)輸血劑量。 CRYO 12 U/d；FFP 400 mL/d；PC 1個治療量/d。

1.3 觀察指標

比較兩組患者輸血前后的凝血指標(PT、APTT、TT及FIB)；比較兩組患者的輸血種類和數(shù)量[濃縮紅細胞(concentrated red bloodcells，CRC)、新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma，F(xiàn)FT)、冷沉淀凝血因子(cryopreserved plasma，CRYO)及血小板(platelet count，PC)]；比較觀察組患者輸血前后的TEG參數(shù)，包括凝血反應時間(R)、凝血形成時間(K)、血塊形成速率(Angle)、血凝塊最大強度(MA)及總體凝血指數(shù)(CI)。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 輸血前后的凝血功能指標比較

輸血前，兩組患者的各項凝血功能比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；輸血后，觀察組患者的PT、APTT及TT低于對照組，F(xiàn)IB高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者的輸血量比較

觀察組患者的CRC、FFP輸血量少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者的CRYO、PC輸血量與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者輸血前后凝血功能指標比較

*P<0.05，與輸血前比較。

表2 兩組患者的輸血量比較

2.3 觀察組患者輸血前后的TEG指標比較

輸血后，觀察組患者的R、K低于輸血前，Angle、MA及CI高于輸血前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組患者輸血前后的TEG指標比較

3 討論

惡性腫瘤患者較易出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，并且凝血障礙又會刺激腫瘤發(fā)生轉移，這種高凝血狀態(tài)是一種動態(tài)變化過程，由多種因素導致，與腫瘤轉移、分泌異常物質等因素有關[6]。臨床上，惡性腫瘤一般采用放療或切除救治，但治療過程中使用的藥物及射線會激活凝血過程，加重凝血功能紊亂，形成術后出血[7]。常規(guī)凝血檢測是一種靜態(tài)檢測技術，只能對凝血過程中的一個點進行監(jiān)測，且采集后的血樣不含有血小板凝集因素，因此不能了解患者凝血功能的全部狀態(tài)。而TEG是一種動態(tài)監(jiān)測，能夠同時對患者纖維蛋白原、凝血因子和血小板進行檢測，并反映其變化過程[8-9]。

TEG的5項檢測指標能夠清楚全面的反映患者的凝血功能狀態(tài)，凝血反應時間(R)表示活性；血凝塊形成時間(K)表示血凝塊強度達到某一水平的速度或動力學特性[10]；a角(Angle)表示血凝塊達到某一強度的速率，同時能夠反映血小板的功能和數(shù)量；最大振幅(MA)表示血凝塊形成的最大強度，即最大血塊強度；CI值是總體凝血指數(shù)，由上述指標綜合計算后得出，總體上反映患者的凝血狀態(tài)[11-12]。有研究[13]表明，相較于常規(guī)凝血檢測，TEG指導下對患者的凝血功能狀態(tài)監(jiān)測更為全面，給患者進行的輸血更加準確有效。本次研究結果也可證明這一點，輸血前兩組患者的各項凝血功能并無明顯差異，輸血后TEG輸血監(jiān)測組患者的PT、APTT及TT低于常規(guī)輸血監(jiān)測組患者，F(xiàn)IB高于常規(guī)輸血監(jiān)測組患者。這說明，TEG指導下對惡性腫瘤術后凝血異常患者的凝血功能恢復更為準確有效。

TEG糾正患者凝血異常的另一重要原因是其具有針對性，其不僅能夠測定纖維蛋白原和凝血因子的活性，還能夠對血小板的功能進行準確測定[14]。通過準確測定血小板功能來決定是否需要補充血小板抑制劑，能夠有效防止血栓。這是因為血小板功能差是造成凝血功能異常的重要原因，若血小板功能值低于正常值，即便數(shù)量正常，也應盡快補充血小板制劑。反之，僅根據(jù)血小板數(shù)量來作為是否補充血小板制劑的標準而忽略了血小板功能，則很容易出現(xiàn)血栓[15-16]。此外，TEG還可準確測定纖維蛋白的溶解狀況，若其處于亢進狀態(tài)，較易引發(fā)凝血。TEG可以明確檢測出凝血功能異常是由哪種血液成分活性降低導致的，然后根據(jù)結果有針對地進行輸血，既可快速止血，又能夠節(jié)約CRC、FFP資源[17]。根據(jù)檢測結果有針對性地進行血液成分的補充，這也是TEG糾正凝血功能異常優(yōu)于常規(guī)檢測的重要原因。本次研究結果也可對這點進行論證，TEG組患者輸血前后的TEG 檢驗指標差別顯著；輸血種類和數(shù)量顯示，血栓彈力組患者輸注CRC和FFP少于常規(guī)檢測組患者，但輸注CRYO和PC與常規(guī)檢測組無明顯差異。

綜上所述，TEG能夠準確監(jiān)測惡性腫瘤術后凝血異常患者的凝血狀態(tài)，對其進行準確的輸血指導，有效改善凝血異常情況，且能有針對性的增加患者血凝質量，值得臨床推廣。