乳腺癌術(shù)后放療患者放射性肋骨損傷的CT研究

孫鳳，何瑜，賀國慶

(綿陽市中心醫(yī)院放射科，四川 綿陽 621000)

乳腺癌占我國女性癌癥發(fā)生率第一位，放療是乳腺癌治療的必要手段之一。乳腺癌術(shù)后放射性治療最為常見且效果顯著，但是放射治療容易引發(fā)各種并發(fā)癥，其中包含放射性肺損傷、放射性骨損傷、放射性皮炎等。目前，有關(guān)放射性骨損傷的報道主要集中于頭頸部腫瘤放射治療所致的頜骨損傷，而放射性肋骨損傷國內(nèi)報道相對較少。本研究通過回顧性分析84 例乳腺癌根治術(shù)后行放射治療患者的臨床資料，探討乳腺癌術(shù)后放療患者放射性肋骨損傷的CT表現(xiàn)類型。

1 資料與方法

1.1 資料

搜集2011年至2018年綿陽市中心醫(yī)院收治的接受乳腺癌根治性手術(shù)治療后行放射治療并定期CT隨訪的患者583 例，排除乳腺癌術(shù)前行放射治療患者83例、隨訪過程中出現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移再次行放射治療患者103例(確保納入病例接受放射劑量一致)、放射治療前有肋骨病變患者5 例，排除各種原因?qū)е码S訪中斷、隨訪時間不足患者308例。最終選取乳腺癌根治性手術(shù)治療后行放射治療并分別于放射治療后1、2、3、4、5年進行CT隨訪的患者84例。患者均為女性，年齡29～82歲，中位年齡57 歲。

1.2 方法

1.2.1 放射治療 患者手術(shù)采用乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后1個月行放射治療，放療治療采用調(diào)強適形放射治療(intensity modulation radiated therapy，IMRT)和三維適形放射治療(3-dimensional conformal modulating radiotherapy,3D-CRT)，放射總劑量為PTV50 Gy，共25次。

1.2.2 隨訪CT檢查 隨訪入選標準為放射治療后每年至少進行1 次常規(guī)胸部CT平掃并持續(xù)5年以上。病例統(tǒng)計分為隨訪1 年組、2 年組、3 年組、4 年組、5 年組，隨訪時間按照5舍6入計算歸組(類似于四舍五入法，即隨訪時間<6 個月舍去，≥6 個月則加1。例如隨訪時間為17個月，即1年5個月則歸為隨訪1年組；而隨訪時間為18個月，即1年6個月則歸為隨訪2 年組)。采用GE Discovery CT 750 HD及GE Lightspeed 16 計算機X射線斷層掃描層螺旋CT機進行常規(guī)胸部CT平掃。隨訪CT掃描方案：患者取仰臥位，掃描示囑咐患者深吸氣并屏住，從肺尖至肺底進行容積掃描，掃描參數(shù)：矩陣256×256 mm，管電壓為100～120 kV，管電流為200～250 mAs，層厚為5 mm，層間隔5 mm，重建層厚度為1.25 mm。縱隔窗寬320 HU，窗位45 HU；骨窗寬2500 HU，窗位600 HU。

1.2.3 胸部CT片閱片 84 例患者的胸部CT片均由兩名高年資胸部影像診斷醫(yī)師進行閱片。閱片內(nèi)容包含放射性肋骨損傷的直接征象和間接征象。直接征象為放射野區(qū)域所有肋骨的骨質(zhì)密度、骨皮質(zhì)及骨的形態(tài)改變、鄰近軟組織改變等，并與對側(cè)對比分析。間接征象為放射野區(qū)域的肺及皮膚改變：是否有間質(zhì)性肺炎以及鄰近皮膚的增厚、破潰等。所有患者放射治療前常規(guī)胸部CT平掃顯示肋骨未見異常，放射治療后胸部CT隨訪發(fā)現(xiàn)放射野區(qū)域肋骨出現(xiàn)各種形態(tài)的異常改變。放射性肋骨損傷的CT表現(xiàn)及嚴重程度分為以下四類：放射性骨質(zhì)疏松、放射性骨壞死、放射性病理骨折、放射損傷后骨質(zhì)增生/陳舊性骨折。放射性骨損傷首要滿足條件為骨質(zhì)改變位于放射野區(qū)域，其損傷程度判定標準[1]：(1)放射性骨質(zhì)疏松。CT表現(xiàn)為骨質(zhì)密度降低，骨皮質(zhì)毛糙，部分骨皮質(zhì)增厚、密度增高，是放射性骨損傷的早期表現(xiàn)。(2)放射性骨壞死。CT表現(xiàn)為斑片狀蟲蝕樣改變，骨皮質(zhì)變薄甚至殘缺不整，常常伴隨鄰近骨質(zhì)疏松。(3)放射性病理骨折。CT表現(xiàn)為骨質(zhì)斷裂，大部分鄰近骨質(zhì)可見骨質(zhì)疏松表現(xiàn)，周圍軟組織略腫脹，未見確切的軟組織腫塊影。(4)放射損傷后骨質(zhì)增生/陳舊性骨折。CT表現(xiàn)為骨質(zhì)形態(tài)失常，骨質(zhì)厚薄不均、密度增高，且隨訪數(shù)年形態(tài)無明顯變化。部分放射性肋骨損傷需通過結(jié)合穿刺活檢、99mTc-MDP SPECT全身骨顯像等手段與乳腺癌骨轉(zhuǎn)移相鑒別。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理。各隨訪年組放射性骨質(zhì)疏松、放射性骨壞死、放射性病理骨折、放射損傷后骨質(zhì)增生/陳舊性骨折之間構(gòu)成比的比較采用非參數(shù)χ2檢驗比較；各隨訪年組放射性肋骨損傷總發(fā)生率的比較采用線性相關(guān)χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 放射性肋骨損傷的CT表現(xiàn)類型及比較

84例乳腺癌術(shù)后行放射治療，CT隨訪中肋骨出現(xiàn)各種形態(tài)異常，以放射性骨損傷的CT表現(xiàn)及嚴重程度分為以下四類：放射性骨質(zhì)疏松、放射性骨壞死、放射性病理骨折、放射損傷后骨質(zhì)增生/陳舊性骨折，并統(tǒng)計其發(fā)生率。結(jié)果顯示：隨訪2、3、4、5 年組放射性肋骨損傷不同類型的構(gòu)成比有明顯差異，其中隨訪2、3 年組放射性骨壞死發(fā)病率最高，分別約為4.76%、9.52%；隨訪4、5 年組放射損傷后骨質(zhì)增生/陳舊性骨折發(fā)病率最高，分別約為8.33%、16.67%。見表1及圖1。

2.2 放射性肋骨損傷總發(fā)生率的比較

各隨訪年組放射性肋骨損傷發(fā)生率的線性相關(guān)χ2檢驗表明，5 年隨訪期內(nèi)乳腺癌術(shù)后放療后肋骨損傷隨時間延長其發(fā)生率增加(線性相關(guān)χ2=29.33，P<0.05)。見表2。

表1 放射性肋骨損傷分類并其發(fā)生率[n(%)]

表2 放射性肋骨損傷總發(fā)生率比較

組別合計陽性陽性率(%)1年組8411.192年組841011.903年組842125.004年組842428.575年組842529.76線性相關(guān)χ2值29.33P值0.001

3 討論

骨組織是對損傷劑量電離輻射作用反應敏感的組織，尤其骨骼中的骨細胞、成骨細胞對射線比較敏感，骨骼在受到50 Gy照射時骨組織細胞全部迅速死亡。射線損傷血管，造成低氧、低血管、低組織細胞的“三低”狀態(tài)，從而導致骨組織壞死[1-4]，但放射性骨損傷的病理病因?qū)W時至今日仍存在爭議。放射性骨損傷根據(jù)損傷程度及臨床表現(xiàn)分為：放射性骨質(zhì)疏松、放射性骨髓炎、放射性病理骨折、放射性骨壞死、放射性骨發(fā)育障礙[5]。其中放射性骨發(fā)育障礙多見于受照射骨骺增生活躍的兒童(約6歲前或青春期的兒童)，表現(xiàn)為骨與軟骨生長發(fā)育遲緩，甚至停滯，不在本文討論范圍[5-6]。

本文根據(jù)前述病理生理改變，結(jié)合乳腺癌術(shù)后放療后放射野區(qū)域肋骨損傷的CT表現(xiàn)，將放射后肋骨損傷分為4類：放射性骨質(zhì)疏松、放射性骨壞死、放射性病理骨折、放射損傷后骨質(zhì)增生/陳舊性骨折。放射性骨質(zhì)疏松是放射性肋骨損傷的早期征象[1]，主要為骨組織的脫鈣、骨質(zhì)疏松，因其CT僅僅表現(xiàn)為骨質(zhì)密度降低，改變輕微，故而常常漏診。本組中放射性骨質(zhì)疏松僅有1例伴有嚴重的放射性肺炎及放射性皮炎急性發(fā)病患者于放療后7個月即作出診斷，其余病例均于隨訪后期出現(xiàn)其他放射骨損傷類型而回顧性分析才得以確診，而且隨訪1年組中未發(fā)現(xiàn)其他3類放射性肋骨損傷改變，故未進行放射性肋骨損傷各分類構(gòu)成比的比較。隨著骨組織的壞死、骨質(zhì)吸收、萎縮出現(xiàn)放射性骨壞死[1]，CT表現(xiàn)為斑片狀蟲蝕樣改變，骨皮質(zhì)變薄甚至殘缺不整，此為放射性肋骨損傷的主要表現(xiàn)之一。本研究組中隨訪2、3 年組放射性骨壞死發(fā)病率最高，分別約為4.76%、9.52%。放射損傷后骨質(zhì)增生/陳舊性骨折，CT表現(xiàn)為骨質(zhì)形態(tài)失常，骨質(zhì)厚薄不均、密度增高，且隨訪數(shù)年形態(tài)無明顯變化。本研究組中隨訪4、5 年組放射損傷后骨質(zhì)增生/陳舊性骨折發(fā)病率最高，分別約為8.33%、16.67%，此為放射損傷修復后的自愈表現(xiàn)。

Aoki等[7]隨訪41 位肺癌放療患者，放射總劑量為54～56 Gy，隨訪時間68個月，肋骨骨折發(fā)生率為34%。Miura等[4]研究126名I期原發(fā)性肺癌患者立體定向放射治療后放射性肋骨骨折，肋骨劑量至少為50 Gy，共有46名患者(37%)出現(xiàn)放射性肋骨骨折。本研究對84 例乳腺癌術(shù)后放療病人進行5年隨訪，總結(jié)放射總劑量為50 Gy的肋骨損傷發(fā)生率，并對其不同隨訪時間組及肋骨損傷分類進行統(tǒng)計分析。隨訪1 年組未發(fā)現(xiàn)放射性肋骨骨折，隨訪2～5 年組放射性肋骨骨折的發(fā)生率分別為3.57%、7.14%、7.14%、4.76%，低于Miura等[4]的研究結(jié)果，其原因可能是本組中將放射損傷后骨質(zhì)增生/陳舊性骨折單獨分類。

放射性骨損傷的發(fā)展過程較皮膚效應慢，是骨組織受輻射后較長時間才出現(xiàn)的慢性骨損傷表現(xiàn)[1,8-10]。本研究組病例中，隨訪1～5 年放射性肋骨損傷的發(fā)生率分別為1.19%、11.90%、25.00%、28.57%、29.76%，線性相關(guān)χ2檢驗表明，放射性肋骨損傷隨時間延長其發(fā)生率增加，這與文獻報道[8-9,11]的放射性肋骨損傷的發(fā)病開始于2～3 年，且5 年達高峰并持續(xù)多年的觀點一致。

放射性肋骨損傷常常需與乳腺癌骨轉(zhuǎn)移相鑒別，前者特點為放射照射野區(qū)域的骨質(zhì)破壞呈斑片狀蟲蝕樣改變，常伴隨相應區(qū)域的放射性肺炎，不伴軟組織腫塊，偶可見放射野區(qū)域皮膚增厚、破潰等，且后期隨訪可見骨質(zhì)破壞有自愈現(xiàn)象或隨訪數(shù)年無明顯變化；乳腺癌骨轉(zhuǎn)移為血型播散所致，轉(zhuǎn)移灶以隨機、多發(fā)病灶多見，最常見的部位是腰胸椎、骨盆、肋骨及股骨，骨質(zhì)破壞常見類型為成骨型、溶骨型和混合型，其中溶骨型較多，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者常常以局部定位疼痛就診，且骨轉(zhuǎn)移患者中激素受體陽性比例較高[12-13]。個別乳腺癌放射性骨損傷與并發(fā)腫瘤骨轉(zhuǎn)移在CT上難以區(qū)分，對本實驗結(jié)果的科學性和可靠性有一定影響。

化療有骨髓抑制等毒副作用[14]，可引起全身性骨質(zhì)改變，使骨的脆性增加而易于發(fā)生骨折，本實驗未排除化療對實驗結(jié)果的影響。本研究隨訪時間為5 年，時間相對較短，且未經(jīng)穿刺活檢等病理證實，結(jié)果具有一定局限性。

總之，放射性骨質(zhì)疏松、放射性骨壞死、放射性病理骨折、放射損傷后骨質(zhì)增生以及陳舊性骨折是放射性骨損傷的重要CT征象。放射性肋骨損傷是乳腺癌術(shù)后放療常見并發(fā)癥之一。