冠心病患者社區運動康復訓練的可行性及效果分析

蘭永青，陳丹，蔣萍

(南充精神衛生中心老年疾病科，四川，南充 637000)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是我國城鄉居民主要死因，在全死因構成中占比高達22.5%[1]。近年來，隨著城市化、工業化和老齡化進程的加快，CHD發病率和患病率也快速上升。目前，我國CHD患者人數已超過2 000萬，醫療支出占衛生總費用達10%[2]。如何開展有效的康復管理，提升患者康復期間的生存質量，是當前研究的重點。

國內外大量研究[3-6]證實，心臟康復是(cardiac rehabilitation，CR)降低心臟不良事件發生風險、提升心臟功能和改善患者心理狀態的有效途徑。因此，CR被廣泛推薦為CHD患者康復期管理的重要措施。但從目前實踐來看，即使在西方發達國家，在醫院開展的CR項目的患者參與率也僅為9%～29.5%[7]。對自身身體狀況、交通工具或交通方式、以及復雜預約和登記程序的擔心，是阻礙患者參與CR項目的主要原因[8]。我國心臟康復訓練并未納入醫保覆蓋范圍，高額的費用也大大增加了推進CR項目的難度。最近，南京的一項研究[9]發現，僅14.3%的患者有意愿參與醫院開展的CR項目，而醫療花費是阻礙患者參與意愿的首要原因。因此，探索適合我國經濟、衛生服務體系和人群特點的康復管理模式，是亟待解決的問題。

在我國，社區衛生服務中心是承擔慢性病預防和管理的重要機構。國家基本公共衛生服務也明確指出，對CHD患者的康復管理是重要服務內容。因此，本項目擬在提升社區全科醫生和護士對CHD的認知水平基礎上，通過掌握運動康復訓練技能，結合社區服務半徑小、價格低廉等優勢，開展針對CHD患者的康復管理工作，以此為我國CHD患者的康復管理探索新的服務模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

項目于2015年10月至2016年9月在南充市城區兩家社區衛生服務中心開展。一個中心被隨機確定為心臟運動康復訓練組(CR組)，另一中心患者則接受常規慢性病管理(常規管理組)。樣本量計算以雙側(康復訓練后6 min步行實驗提高60 m)為基礎，兩組各需52例患者。在對社區患者數量摸底調查基礎上，按照50%的患者愿意參加康復訓練估計，分別在兩個中心選擇其所管轄的人口規模、經濟水平和衛生服務水平相似的4個社區，社區內符合納入標準的CHD患者全部作為研究對象。患者名單通過查閱社區衛生服務中心慢病管理登記系統獲得。納入標準：年齡30～70歲；最近1年內發生過心肌梗死，接受經皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植(修補)術；依據紐約心臟病學會心臟功能分級標準評定為Ⅰ、Ⅱ級的患者，出院后病情穩定且經心內科和康復科專家聯合評定適合開展運動康復訓練。排除標準：合并其他嚴重心身疾病、記憶力減退、非南充市常駐居民。所有患者在獲得知情同意基礎上開展研究工作。

1.2 心臟運動康復訓練項目

成立專家組，對兩個社區衛生服務中心負責慢性病管理的醫生和護士進行統一培訓，提升他們對CHD的認知水平，同時掌握CHD發生的危險因素、不良事件的識別、應急處理方案及康復期管理重點等。在兩個中心，所有研究對象均要求告知研究小組聯系方式，并接受24 h的咨詢服務。

1.2.1 常規管理組 患者接受社區衛生服務中心的常規慢性病管理，包括用藥咨詢及以戒煙、戒酒，低鹽、低糖和低脂飲食等為主要內容的健康教育。同時鼓勵患者到中心接受常規檢查和面對面咨詢。

1.2.2 CR組 研究小組和社區醫護人員共同參與，在對患者身體狀況綜合評估基礎上制定個性化的康復方案。運動康復計劃參照國際推薦標準[10]進行：包括10～20 min熱身運動；20～40 min以步行為主要方式的有氧運動；10min的整理和20min的放松運動。要求患者每周訓練6 d，運動強度以Borg指數以11～13為準。由社區醫生組織，在心內科專家指導下，所有患者及主要陪護者在中心接受由康復科專家開展的統一培訓，培訓次數由患者對技能的掌握程度而定，確定每名患者均掌握運動技能后，給每位患者發放記錄表，記錄每天運動情況，包括運動持續時間、頻率和強度。所有接受培訓的社區醫護人員均要求掌握對患者心理和身體綜合評估方法和具體方案，并進行每月1次的電話隨訪和指導。針對運動前后可能發生的不良反應，研究小組制定培訓提綱，并對每一患者及主要照護者開展嚴格培訓，包括不良反應種類、識別方法、應急處理辦法及求助方式，并提供及時的轉診服務。在家運動訓練時，運動前后如有不良反應，要求患者或家屬及時與研究中心或醫護人員聯系。

1.3 主要指標

基線資料收集在患者入組時進行，包括人口學特征、行為習慣、運動情況等。用生活質量評估量表簡化版(SF-12)，從心理健康(mental component summary，MCS)和軀體健康(physical component summary，PCS)兩個部分評估患者生活質量。用6 min步行實驗(6MWT)測評患者的運動能力。6個月時，對兩組患者再次測評行為習慣、生活質量和運動能力。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 隨訪情況分析

在CR組，適合本次研究的患者共98例，愿意參加者為65(66.3%)例，完成隨訪的患者共61(93.8%)例，4例患者(6.2%)退出隨訪(2例因其它疾病住院治療，2例搬遷至其它地方)。在常規管理組，共登記96例患者，愿意參加者共79(82.3%)例，完成隨訪的患者共73(92.4%)例。

2.2 CR組與常規管理組人口學與臨床特征基線比較

兩組患者人口學和臨床特征比較見表1。兩組比較，各變量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者干預前后PCS和MCS得分、運動能力、行為習慣比較

常規組患者中，與基線水平比較，6個月時 PCS和MCS得分、運動能力方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但服藥依從性明顯提高(χ2=8.32，P=0.001)，雖吸煙率未見明顯改變(χ2=0.11，P=0.74)，但每天吸煙量明顯減少(t=3.47，χ2=0.001)。與常規組相似，CR組患者6個月測評時服藥依從性明顯提高(χ2=5.67，P=0.001)，吸煙量明顯減少(t=3.59，P=0.001)。而且，相比較于基線水平，患者在PCS得分(t=6.43，P=0.001)和MCS得分(t=4.16，P=0.001)以及運動能力(t=5.64，P=0.001)等方面均有明顯改善。

從基線比較來看，CR組與常規組在SF-12評分、運動能力和各行為因素等指標間比較均未發現明顯差異(P>0.05)。但6個月測評結果顯示，與常規組比較，CR組患者在PCS和MCS得分以及運動能力等方面均存在明顯差異，表明經運動康復訓練后，患者生理、心理狀況得到明顯改善，運動能力明顯提高。

表1 兩組患者人口學和臨床特征比較

表2 CR組與常規組6個時月測評情況與基線水平比較

*P<0.05，與CR組比較.

3 討論

雖然運動康復訓練的效果被大量研究所證實，但在國內外醫院開展的CR項目中，患者的參與意愿并不理想。在歐洲心臟康復協會的調查中，CHD患者對CR項目參與率低于50%[11]。在伊朗開展的一項回顧性調查研究[12]發現，僅8.3%的患者參加過CR項目。在本次基于社區的CR項目中，患者參與率達到66.3%，遠高于之前的大多數研究結果。而且，隨訪過程中，僅6.2%的患者退出項目，表明項目能為大多數CHD患者所接受。基于社區的心臟康復項目，一方面，由于接受服務的距離近、咨詢和就醫方便等便利條件，能有效解決其因交通問題及復雜的預約登記程序所帶來的困難；另一方面，由于慢性病管理，包括對CHD患者的康復管理，是社區衛生服務中心執行國家基本公共衛生服務所規定內容的過程，這在很大程度上降低了患者的經濟負擔。此外，由于參與者與未參與者均生活在同一社區，參與者良好的恢復效果所帶來的示范效應，也可能能在一定程度上帶動未參與者的參與意愿。以此來看，基于社區的CR項目是適合我國衛生服務體系和人群特點的CHD患者管理模式。

在本次研究中，參與CR項目的患者運動能力得到了顯著改善，由基線時的507.6 m(6MWT)上升至6個月時的588.4 m，而同期常規管理組未見明顯變化。這表明與同醫院CR項目一樣，基于社區的CR項目也能有效地提升患者運動能力。之前研究[13-14]發現，CHD患者康復期間，其焦慮、抑郁等心理問題，既嚴重影響患者服藥依從性，又嚴重降低生活質量。因此，心理干預是CHD患者康復管理的重要內容之一。在本次研究中，雖然并未將心理干預作為項目的重點內容，但參與CR項目的患者，相比較于基線水平，6個月時的PCS和MCS得分明顯提高，表明患者在運動能力提升的同時，生活質量也得到了明顯改善。其可能的原因在于：由于社區醫護人員接受了系統的培訓，能在一定程度上提供專業化的康復管理和咨詢服務；同時，患者能通過社區醫護人員跟來自大型醫院的專家(研究小組)建立直接的溝通，并能在不良癥狀發生時得到直接的轉診服務。這大大降低了患者的擔心和顧慮，增加了疾病恢復信心。因此，基于社區的CR項目，在改善患者生活質量方面，也具有重要的意義。此外，對慢性病患者不良生活方式開展健康教育，是社區醫護人員的重要職責。本次研究也發現，兩組患者在一些行為因素方面(包括服藥依從性和吸煙量等)都得到了明顯改變，表明社區慢性病管理在改善患者行為習慣方面取得了明顯成效。

綜上所述，基于社區的CR項目能有效提升患者的參與意愿。同時，項目的執行大大提升了患者的運動能力和生活質量，因此社區的CR項目是適合我國當前衛生服務體系和人群特點的康復管理模式。