梗阻性黃疸的鑒別與診斷

葉黎明

在了解梗阻性黃疸之前，我們先了解一下解剖結(jié)構(gòu)。正常情況下，膽汁是通過肝內(nèi)膽管排入到膽總管，再通過膽總管進(jìn)入到十二指腸，它是一個(gè)單向過程，如果出現(xiàn)了肝內(nèi)膽管或膽總管的梗阻，或者有外壓性的，或本身有結(jié)石的情況，導(dǎo)致了膽總管的狹窄，引起膽汁排出不順，這種情況下容易引起黃疸的形成，這種形成稱為梗阻性黃疸。

臨床上把梗阻性黃疸也叫肝后性黃疸。所謂的梗阻性黃疸就是以上所說的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了異常，引起的梗阻導(dǎo)致的過程。梗阻性黃疸會(huì)出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染的情況。查血，可以表現(xiàn)出肝功能直接膽紅素的升高，同時(shí)伴有或者不伴有肝功能的谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的情況。由于膽汁及其諸多成分不能流入腸內(nèi)（尤其是完全性梗阻者），導(dǎo)致膽管內(nèi)壓升高、肝血流改變及一系列包括體內(nèi)生物化學(xué)、免疫功能及其他臟器功能的改變，對(duì)機(jī)體的正常功能造成嚴(yán)重的影響。

梗阻性黃疸首先出現(xiàn)鞏膜黃染，然后逐漸出現(xiàn)四肢及軀干的黃染。黃疸明顯時(shí)，多伴有較明顯的瘙癢癥狀，尿液顏色加深，糞便變淺;完全梗阻時(shí)，小便呈濃茶色，大便呈陶土樣;如果出現(xiàn)膽管炎癥還會(huì)表現(xiàn)為劍突下或右上腹絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作或持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。可以向右肩和背部放射，常伴有惡心嘔吐，高熱寒戰(zhàn)，體溫可以達(dá)到39-40度，腫瘤的患者還會(huì)出現(xiàn)腹水和雙下肢浮腫，門靜脈高壓，還可以導(dǎo)致上消道出血，肝腎綜合癥等，表現(xiàn)為嘔血，黑便，少尿，無尿。

梗阻性黃疸是可以造成很大危險(xiǎn)的。首先膽道梗阻以后，膽汁排出受到障礙，可以造成肝內(nèi)淤膽。長(zhǎng)時(shí)間存在可以引起淤膽性的肝硬化，這是不可逆的損傷，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致脾亢、腹水以及消化道出血。另外梗阻性黃疸如果并發(fā)膽管炎，嚴(yán)重的還可以出現(xiàn)急性梗阻性化膿性的改變，這是一種非常嚴(yán)重的膽系炎癥，短時(shí)間內(nèi)可以造成感染性休克，甚至導(dǎo)致死亡。此外除了膽管結(jié)石引起的梗阻性黃疸以外，臨床上膽管癌、胰頭癌以及壺腹周圍癌都可以引起梗阻性黃疸，而這三種腫瘤都是惡性非常高的消化道腫瘤，其5年生存率不足20%。大部分的患者在出現(xiàn)黃疸時(shí)已處于中晚期，即使能夠進(jìn)行手術(shù)，其術(shù)后也容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致在術(shù)后的1-2年內(nèi)出現(xiàn)死亡。而部分患者由于已經(jīng)無法手術(shù)，很快會(huì)在3-6個(gè)月出現(xiàn)死亡。因此梗阻性黃疸一旦發(fā)現(xiàn)，需要及時(shí)的診斷原因并給予處理。

一、梗阻性黃疸的鑒別和診斷

梗阻性黃疸屬于病理性黃疸的一種類型，首先需要和假性黃疸相鑒別。而后者是由于血中胡蘿卜素濃度過高所導(dǎo)致的。色素會(huì)在皮膚沉著，在臨床上只會(huì)表現(xiàn)為皮膚黃染，并不會(huì)出現(xiàn)鞏膜黃染以及血清膽紅素水平升高，主要是長(zhǎng)期食用胡蘿卜等相關(guān)食物的人群容易發(fā)生這種情況。此外，梗阻性黃疸還需要和溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸等病理性黃疸相鑒別。溶血性黃疸主要是見于一些溶血性病變，比如地中海貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、蠶豆病等。患者一般有明確的既往病史，而且血清膽紅素以總膽紅素和間接膽紅素升高為主，主要是由于紅細(xì)胞破壞過多所導(dǎo)致的。肝細(xì)胞性黃疸主要見于多種原因引起的肝細(xì)胞損傷，比如病毒感染、長(zhǎng)期飲酒、服用某些藥物、代謝異常以及自身免疫等。此時(shí)總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素都會(huì)出現(xiàn)升高，不過這兩種病理性黃疸并不會(huì)出現(xiàn)膽管擴(kuò)張。雖然尿液的顏色出現(xiàn)加深，但是大便的顏色不會(huì)出現(xiàn)變淺的情況。梗阻性黃疸是由于膽道阻塞所引起的，既有可能是炎性所導(dǎo)致的狹窄，也有可能是結(jié)石和腫瘤所造成的。此時(shí)，肝內(nèi)外膽管有可能出現(xiàn)顯著的擴(kuò)張，以總膽紅素和直接膽紅素升高為主，堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶也會(huì)出現(xiàn)顯著的升高。隨著梗阻的加重，大便的顏色也會(huì)逐漸變淺，甚至可以呈白陶土樣。

外科梗阻性黃疸的診斷依據(jù)有兩個(gè)方面，一是肝功能指標(biāo)，二是影像學(xué)檢查依據(jù)。肝功能指標(biāo)方面，外科梗阻性黃疸的特征是：總膽紅素升高，其中直接膽紅素升高更明顯;轉(zhuǎn)氨酶改變不大。影像學(xué)檢查方面，彩超可以發(fā)現(xiàn)膽囊增大，膽總管增粗?jǐn)U張，有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)有結(jié)石等病理改變，有時(shí)會(huì)有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。肝膽CT檢查還可以發(fā)現(xiàn)肝臟更細(xì)微的變化。

二、梗阻性黃疸的治療

梗阻性黃疸的治療方法還需要根據(jù)引起梗阻性黃疸的原因來決定，梗阻性黃疸最常見的原因：第一、膽石癥，膽管結(jié)石引起的梗阻;第二、胰腺腫瘤，尤其是胰頭腫瘤壓迫膽管引起的梗阻性黃疸;第三、膽管腫瘤引起的梗阻性黃疸;第四、十二指腸腫瘤壓迫胰管開口引起的梗阻性黃疸。

對(duì)于確診為梗阻性黃疸的病人，如果僅是采用藥物治療，則只能起到退黃、護(hù)肝的作用，并不能從根本上解除病因，是一種姑息性的治療方法，目前手術(shù)治療是最重要的根治性的治療方法，根據(jù)梗阻性黃疸的不同病因以及不同的梗阻部位，我們可以采用不同的手術(shù)方式和治療方式。如果是膽石癥引起的梗阻性黃疸，可以采用ERCP治療或者外科手術(shù)治療;胰頭腫瘤、十二指腸腫瘤或者膽管腫瘤的治療，都需要外科手術(shù)治療，才能解除梗阻，保持膽紅素代謝的通暢。此外，也可以給給患者補(bǔ)充維生素A、D、K制劑及鈣劑;給予利膽保肝的藥物，如去氫膽酸片，熊去氧膽酸，肝泰樂，益肝靈等。

三、梗阻性黃疸預(yù)防

這里說的預(yù)防黃疸主要是指新生兒期的黃疸，對(duì)于成人來說，成人發(fā)生黃疸，膽紅素超于正常范圍，皮膚出現(xiàn)黃染的現(xiàn)象，一般都是肝、膽系統(tǒng)的問題，關(guān)鍵是對(duì)病因進(jìn)行治療。而對(duì)于新生兒的黃疸分為新生兒生理性黃疸和病理性黃疸。對(duì)一個(gè)剛出生的新生兒來說，想預(yù)防黃疸的發(fā)生，肯定要做到這幾點(diǎn)：首先就是提倡母乳喂養(yǎng)，少量多次母乳喂養(yǎng)，讓孩子盡量處于一種多吃多排的狀態(tài);其次就是盡量促進(jìn)胎糞的早排出，可以用一些益生菌或者是腹部撫觸、腹部按摩的方式，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)膽紅素通過胎便排出來;還有一個(gè)方式就是可以適當(dāng)?shù)慕o他多曬曬太陽(yáng)，這樣也可以促進(jìn)膽紅素，皮膚膽紅素的排出。

本文簡(jiǎn)單的講解了梗阻性黃疸，介紹了梗阻性黃疸的鑒別和診斷，并對(duì)其治療以及預(yù)防作了簡(jiǎn)要說明，讓大家對(duì)梗阻性黃疸有一定的了解，希望能夠在生活當(dāng)中幫助到大家。