邊疆城鄉醫療救助問題初探

楊國華 王芳 羅瀅 皮筱娟 張蕾 俞群俊

摘要：醫療救助制度是減輕弱勢群體醫療費用負擔，實現“病有所醫”的重要手段，是保障公民生存權和健康權的重要組成，它既是多層次醫療保障體系的有機組成部分，也是社會救助體系中的重要部分，作為醫療保障體系中的最后一道防線，是社會人群最底層的生存線，起著“兜底”的作用。本文以云南省邊疆醫療救助制度發展為線索，梳理邊疆醫療救助工作開展過程中存在的問題。

關鍵詞：邊疆；醫療救助；健康扶貧

中圖分類號：R197.1 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2019）25-0075-02

一、云南省城鄉醫療救助政策梳理

云南省醫療救助工作的開展同樣經歷了農村醫療救助和城市醫療救助二元化，再到城鄉一體化的發展。2004年《云南省實施農村醫療救助暫行辦法》將農村五保戶、農村貧困戶家庭成員等貧困人員作為醫療救助的對象。2005年云南省開展城市醫療救助試點工作，規定未參加城鎮職工基本醫療保險的城市最低生活保障對象或已經參加基本醫療保險但個人負擔較重的困難群眾可以獲得城市醫療救助。2008年《云南省進一步完善城鄉醫療救助制度指導意見》，進一步明確城鄉醫療救助對象和內容。2012年《云南省重特大疾病醫療救助試點工作實施方案（試行）》，明確七個縣（市、區）作為重特大疾病醫療救助試點地區。醫療救助制度在資助農民參加“新農合”，資助參加城鎮居民保險，提供住院救助和門診救助等方面發揮了重要作用。2013年在全省范圍內全面開展重特大疾病醫療救助。2014年“城市醫療救助基金專賬”和“農村醫療救助基金專賬”合并。2015年《關于進一步完善醫療救助制度加快推進重特大疾病醫療救助工作的實施意見》提出整合城市和農村的醫療救助制度，將原有二元化的制度整合為城鄉醫療救助一體化的制度。對重特大疾病的困難群體給予醫療救助，包括最低生活保障家庭成員和特困供養人員、低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者。2017年《云南省農村貧困住院患者縣域內先診療后付費實施方案》規定參加城鄉居民基本醫療保險的建卡立檔貧困戶出院無法一次結清自付醫療費用的患者可與醫院簽訂《云南省農村貧困患者住院治療費用“先診療后付費”延期（分期）還款協議》。2017年《云南省健康扶貧30條措施》要求，針對建檔立卡貧困人口不再設定醫療救助起付線，年度累計救助封頂線不得低于10萬元，經基本醫療保險、大病保險報銷后達不到90%的，通過整合醫療救助和兜底保障補齊未達到90%的部分。

二、云南省城鄉醫療救助開展基本情況

（一）云南省整體情況

2014年云南省實施醫療救助82.2萬人次，資助參加醫療保險559.9萬人，支出資助參加基本醫療保險資金36468.4萬元。直接救助支出59320.3萬元。2015年全省實施醫療救助82.6萬人次，資助參加醫療保險620.9萬人，支出資助參加基本醫療保險資金43767.9萬元。直接救助支出73284.4萬元。2016年云南省實施醫療救助73.6萬人次，資助參加醫療保險548.2萬人，支出資助參加基本醫療保險資金38777.9萬元。直接救助支出66609.2萬元。

（二）醫療救助的具體做法

1.資助貧困人口參合參保。資助貧困人口參加城鄉基本醫療保險是醫療救助主要的方式和途徑，通過資助參保，保證醫療費用的報銷，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。2017年特困人員給予180元的全額資助，對于低保對象、建檔立卡貧困人口按照70元定額資助。

2.門診、住院醫療費用救助。經基本醫療保險、大病保險和其他補充保險報銷后，仍難以承擔醫療費用的困難群體，在規定范圍內給予門診、住院救助。大理規定，門診年救助封頂線為600元，住院年救助封頂線為20000；麗江規定特困、孤兒門診年救助封頂線為500元；城鄉低保住院報銷后的合規費用自付部分的70%給予救助。

3.重特大疾病醫療救助。大理州規定重特大疾病救助比例為經各項醫療保險補償后個人自負部分的70%，年救助封頂線為10萬。麗江重特大疾病醫療救助，采取單病種救助、按比例救助和慈善醫療救助三種方式相結合，特困人員全額給予救助，其他人員按比例進行救助。

（三）調研樣本地醫療救助開展情況

本課題選擇大理和麗江作為邊疆城鄉醫療救助開展情況的參考樣本進行分析。

1.大理州醫療救助開展情況。2014年1月—2018年7月醫療救助資金累計支出2.92億元，累計救助194.7萬人次。資助參保情況：2014年1月—2018年7月對符合條件的特困人員、城鄉低保對象，按照政策規定給予全額或定額資助參保，資金支出1.07億元，累計資助154.37萬人次。重特大疾病醫療救助情況：2014年1月—2018年7月，重特大疾病醫療救助累計支出資金5310.32萬元，累計救助2.9萬人。

2.麗江市醫療救助開展情況。麗江市124萬人口中有近98萬的農村人口，全市11.6721萬低保、特困、孤兒中有近10萬人生活在山區和半山區，貧困程度深，醫療方面的困難突出。2013—2017年麗江市城鄉醫療累計救助94.75萬人，支出資金18352.55萬元，重特大疾病醫療救助385人次，支出資金115萬元。

三、邊疆城鄉醫療救助存在的問題

1.醫療救助資金壓力較大。隨著醫療救助制度的不斷完善，參保籌資資金的擴大，醫療保障水平的提高，醫療救助資金的壓力加大。伴隨著，健康扶貧政策的實施，取消醫療救助起付線，最低封頂線的限制、醫療兜底保障線等做法和要求，一方面保障貧困人群的醫療保障權，提高了醫療救助的水平，但同時增加了醫療救助資金支付的壓力。

2.多部門協調銜接工作還需加強。醫療救助工作涉及民政、財政、衛健委、人社、扶貧辦等多個部門，為加大醫療救助力度和救助水平，各部門之間的對接必須理順，醫療救助與基本醫療保險、大病保險、重特大疾病保險以及健康扶貧的銜接都關系著醫療救助工作的實效。但在實際工作中由于統籌層次的不同、部門信息對接、資助資金來源等不同，仍然存在醫療救助多部門協調銜接工作不順暢的問題。

3.“一站式”醫療救助信息平臺還需完善。自2009年《關于進一步完善城鄉醫療救助制度的意見》提出探索醫療救助“一站式”管理服務，目前“一站式”醫療救助信息平臺已經建成，信息平臺的使用極大地方便了困難群眾看病，但醫療救助涉及的部門多、信息多，部門溝通聯系跨度大，信息共享難度大，信息共享不及時，導致數據信息不能及時比對核查，進行系統維護處理，部分地區民政醫療救助“一站式”即時結算信息平臺與醫保和醫療機構等報銷系統還未實現對接。

四、發展邊疆城鄉醫療救助的建議

1.加大各級財政資金投入，保證資金足額到位。加大資金投入，確保資金保障，各級財政應加大資金投入，爭取多渠道籌集資金。醫療救助體系的不斷完善，大病保險、重特大疾病保險對醫療救助對象的政策傾斜，建檔立卡戶醫療救助的納入，增大各級民政的支出，本級財政在加大醫療救助資金投入的同時，應積極向上級爭取資金補助，上級財政年度預算中根據縣市級醫療救助群體、醫療救助政策的變化，制定更為合理的財政預算，加大醫療救助資金的投入，并保證資金足額到位。同時，因為醫療救助的資金根據政策和制度的不斷完善，醫療救助工作有交叉，多渠道來源的資金，應該做好銜接，明確資金承擔的責任，確保救助工作正常運轉。

2.加強部門之間的銜接，做好各項醫療救助制度之間的銜接。加強銜接配合，落實好救助政策，做好城鄉醫療救助與城鄉居民基本醫療保險、大病保險、健康扶貧的銜接工作，為資助對象繳納參保資金，實現醫療救助與各項制度的有效銜接，確保醫療救助對象真正能享受到醫療救助政策，降低醫療風險成本。

3.加強醫療救助信息系統建設，提高“一站式”管理服務水平。進一步完善“一站式”即時結算服務系統，做到醫療救助與各項醫療保障制度、商業保險公司等信息管理平臺互聯互享。醫療救助“一站式”即時結算系統是提供給定點醫療機構使用，在救助政策實施過程中，還需得到財政、人社、衛生及醫療實施單位等相關部門的支持配合，針對定點醫療機構來看，沒有各部門的支持和共同努力，根本無法完成“一站式”結算的相關工作。加強社會救助信息系統建設，及時更新數據，著力提升信息化管理水平，通過與扶貧信息系統資源共享，實現精準救助、精準幫扶，提高工作質量和效益。