人口老齡化背景下日本介護保險制度的經驗與啟示

呂 政

（安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230012）

一、引言

由于人民生活水平的提高和醫療衛生條件的改善，我國人口死亡率大幅度下降，人口出生率明顯上升，占世界總人口大約1/5的中國正經歷著全球歷史上規模最大、速度最快的人口老齡化進程。根據2017年底數據顯示，我國60歲以上人口達24090萬人，占總人口大約1/5，其中65歲以上老年人口1.58億，超過人口總數的1/10。我國作為世界上唯一一個老年人口超過2億的國家，十年內，老年人口總數，特別是65歲以上老年人口已保持年平均5%的高連續增長。而由于我國長期的計劃生育政策導致的家庭結構模式大多數為典型的421家庭，即四位父母，一對夫妻，一個孩子，越來越趨于小型化的家庭結構意味著兩個子女要承擔贍養四個老人的義務，這無形中加重了家庭成員的代際支持壓力[1]。我國典型的小型家庭結構也使傳統的家庭養老越來越難以實現，這不僅產生了很大部分的空巢老人，使老年人晚年生活寂寞孤獨感增強，也對患病老年人、特別是失能老人的照料方面產生負面影響。目前，我國已經基本建成全民醫療保障體系，社會醫療保險和養老保險確實減輕了老年人在醫療方面的自付經濟負擔，但對患病老人、失能老人的長期護理工作仍面臨著許多問題亟待解決。

二、日本介護保險制度的背景及內容

（一）制度出臺背景

日本是人口老齡化最嚴重的國家，在這個總人口1.3億的小島國上，65歲以上老齡人口已占總人口的26%，，換言之，平均每四個人中就有一位老年人。而隨著日本生育人口逐年下降的趨勢下，預計在2060年日本老齡人口將達到總人口的39.9%[2]。日本“老齡少子化”的趨勢下，小型家庭結構的出現不僅導致了傳統的家庭養老功能的不斷弱化，子女繁重的工作和生活壓力不僅造成子女對老年人的經濟支持需求的反向增加，也弱化了其對老年人精神慰藉和生活照料的能力。

好在日本很早就意識到養老問題的嚴峻性，為了緩解政府對于醫療資源配置方面的資金壓力，以及家庭結構化帶來的老年人的護理需求不斷增長的問題，日本于2000年4月1日正式開始實施介護保險法案，并不斷致力于改進和完善社會化的長期護理保險-介護保險制度。

（二）主要內容

1.介護保險制度概要

介護保險制度主要是以老年人自立援助為原則制定的，并且以國家與全民公平共同承擔的方式，實行對老年人的生活照料的一種強制性的制度[3]。《介護保險法》規定40歲以上人員必須繳納介護保險費，根據具體年齡將繳納對象分為第一類參保人（65歲以上）和第二類參保人（40歲-64歲）。第一類參保人在需要介護服務時，經過嚴格的審核流程（見圖1）可以享受對應的介護保險服務，第二類參保人在患有早老性癡呆癥、帕金森綜合征等15種疾病時，才可以享受介護保險服務。護理服務及援助事業的項目由居家護理服務和設施護理服務兩部分組成，主要以居家護理服務為主，設施護理服務為輔[4]。居家護理服務主要指：日間照料、日間看護、日間洗浴、日間康復與居家醫療管理指導等服務項目；設施服務主要指：介護老人福利型設施、介護老人保健型設施與介護療養醫療型設施[4]。詳情見表1。

表1 日本護理保險居家服務和設施服務項目內容

2.介護保險資金來源

日本介護保險的資金籌措采取“稅收+保費”的形式（見圖1），國家負擔50%，個人繳納保費占50%。國家負擔部分，一般為中央政府財政承擔25%，都道府承擔12.5%，市町村承擔12.5%；個人繳納部分由65歲以上的第一參保人承擔保費的21%，40歲至 64歲的第二參保人承擔保費的29%。這種共同分攤的保險模式不僅保證了介護保險財源的長期性和穩定性，也防止了醫療和護理服務的過度消耗[2]。

圖1 介護保險制度資金構成

三、日本介護保險制度運行成果評價

（一）日本介護保險制度的成效

1.接受保險服務人數上升，自付比例下降

據日本厚生省數據顯示，自2000年至今，日本介護保險已深入民心，截止至2014年第一參保人數為3302萬人 （年均增長率為2.7%），占總人口數的26%，第二參保人數達到4220萬人，獲得護理認定的人數為606萬人 （年增長率為6.21%）[5]。在介護保險服務普及的同時，日本政府通過一系列特殊項目制度對低收入困難群體實施減免措施，將受益者自付比例從2000年的10.6%逐年下降至7.2%[6]。這一措施進一步將國民生活的第一大重擔——老年人壓力通過國家政策的實施和完善分攤給了所有參與方。

2.有效控制醫療資金過度消耗

據日本相關數據顯示，自2000年日本實施介護保險制度以來，護理給付額從2000年的32806億日元增長到2014年的91896億日元，增長了1.8倍，且護理給付額占社會保障總給付額的比重及其占GDP的比重均成上升趨勢。其中，預防服務給付額從2000年的842億日元增長到2014年的5066億日元，增長了5倍多，由此可見，預防服務給付額的增長速度遠遠高于護理服務給付額，這也反映出了日本介護保險制度更加注重預防服務，將居民的健康狀況放在第一位，也從側面控制住老年人晚期醫療資金的大量支出和醫療服務的過度使用，提前控制住成本。

3.減輕了家庭照顧老年人的負擔

日本市町村自2005年開始推行社區服務項目，并在2012年進行改革，普遍建立社區服務支援中心，將優質的護理服務和預防護理服務帶給居家養老的老年人。據日本統計協會2009年調查發現，80%-90%的老年人對自己目前的生活方式感到滿意。介護保險制度強化了社區的作用，雖然提倡了居家養老，但并未因此增重家屬護理老年人的負擔，相反地減輕了家庭負擔，特別是失能老人和癡呆老人家屬的負擔。

4.帶動養老產業的發展

日本在建設和完善介護保險制度的過程中，非常注重換位思考，致力于研究如何更好地為老年人提供便利。例如，護理服務的提供水平、居室的設計、衛浴的設計、餐飲的配備等都在日本政府考慮之中，并交給專業的公司來操作。于是，一條完整的養老產業正在此制度的推動下迅速發展起來。NODA株式會社專門為老年人研制出防滑、且有緩沖作用的地板，防止老年人因骨質疏松意外摔倒造成骨折；HASHIMATO株式會社聯合數家企業共同研發出目前世界上最輕便的輪椅；YAMASHITA株式會社依托介護保險制度中可以負擔老年人對介護用具的租賃和購買部分，專門從事介護用具租賃和銷售，老年人可以根據身體狀況的變化自由更換介護工具，并可以使用昂貴的高性能的用具，出現故障時可迅速得到維修等；Well Be株式會社針對牙齒不好的老年人專門研發出了軟食，并獲得了“2011年日本新事業創新全國最優秀獎”[2]。

日本介護保險制度自出臺以來經過不斷的改革和完善，不僅為老年人及其家屬提供了人性化、多樣化的護理服務和預防服務，控制住了醫療資金的成本，并抵抗住了經濟蕭條帶來的負面影響，帶動了新型產業鏈的發展。

（二）日本介護保險制度面臨的挑戰

1.政府財政支持不足

20世紀90年代經濟危機以來，日本經濟進入萎靡不振的停滯期，大量企業倒閉，政府財政收入減少，公共債務危機加重，政府已經無法負擔更多的護理服務費用。為了實現介護保險制度的可持續發展，改變財政投入偏低的狀況，日本政府開始為政府財源問題引入“開源節流”方法。日本國際醫療福祉大學的趙月紅博士表示，由于老齡化進程加快，政府的財源日益緊張，新的法案將從2018年起將介護服務費用的個人支出部分提高到30%[7]。

2.專業護理隊伍縮減

據日本《平成28年度介護從事者待遇狀況調查》數據顯示，2016年日本全職介護職員人數從2015年的1977人，下降到2016年的1842人，逐年減少的趨勢意味著每名護理職員對應服務7-8名老人，強大的工作強度以及較低的工資水平促使介護職員的高離職率[10]。雖然為了改善長期護理行業低迷的狀況，日本政府在2008年分別和菲律賓、印度尼西亞簽訂了國家間引進護士協議，希望以此增加日本介護護理人員數量，并于2009年將護理人員的報酬提高了3%，但依然改變不了護理人員嚴重不足的現狀。而護理人員的不足則直接阻礙了日本長期護理事業的可持續性發展[7]。

四、日本介護保險制度對我國養老保險的啟示

（一）建立具有法律保障的老年護理體系

目前我國人口老齡化不斷加重、經濟增長速度減緩、社會保險體系不斷完善中的狀況與20世紀70年代至80年代的日本很相似[6]，而我國特有的“老少城鄉分離”以及人均收入水平較低的困難，更需要政府盡快推出老年護理保險法律法規為長期護理制度的制定及實施提供法律依據[10]。2011年7月1日我國推出《社會保險法》，以及2015年1月印發的《關于機關事業單位工作人員養老保險制度改革的決定》，進一步完善了我國養老保險制度，形成了覆蓋全社會的養老保障體系，但是面對老齡化現象日趨顯著，養老保險對于老年人，特別是失能老人的長期護理方面仍存在缺口。因此，像日本制定《介護保險法》和不斷改革完善保證護理保險制度的有效運行，我國需要制定長期護理保險法，將老年人納入參保者范疇內，并確定護理服務的申請及審核流程，再結合我國國情對長期護理保險資金的籌措進行具體規劃，保證長期護理保險制度的有效實施和可持續性發展[5]。

（二）建立多方籌資運作機制

老齡化人口數量持續快速上漲的另一影響就是老年人對于養老保險基金和醫療保險基金的需求也將隨之快速增長，這也勢必會出現人口老齡化越高時期政府財政的財政補貼負擔越重，如若我國無法像日本一樣強制居民購買介護保險，那么可以換一個角度鼓勵居民自由繳納社會福祉稅、提高養老保險額度或提高自付比例，實行多繳納多享受政策，一方面提高國家財政收入，緩解財政壓力；另一方面逐漸將長期護理理念深入人心，避免護理服務的濫用和浪費。

（三）多方合作，建立更全面的服務體系

目前我國長期護理服務的提供方主要是 “以疾病為中心”醫院護理部和醫療護理服務機構（如療養院、護理所等機構），并且商業保險目前占我國長期護理保險的主要地位，只有當被保險人因疾病需要長期護理時，保險公司以定期領取護理保險金模式給付投保人或被保險人，不僅護理保險金給付條件嚴苛，而且實際實施長期護理的困難并未解決。為迎接“以人的全面健康為中心”時代的到來，我國應著手將政府、第三方醫療護理服務機構、商業保險公司聯合起來，協同合作，擴大長期護理保險的覆蓋面，分攤資金風險和服務質量不高的難題，并引進競爭激勵機制使各機構為保險者提供集資金、醫療、護理為一體的更優質的綜合性老年保障。

（四）增加社區化護理服務內容，重視預防服務

我國目前的社會醫療保險制度改革根據 “低水平，廣覆蓋”原則將社會醫療保險覆蓋面擴大，并使低收入人群也能享受基本醫療服務，但由于我國80%的醫療資源集中在20%的大城市，為解決以此產生的“看病難，看病貴”問題，我國推動了城市社區醫療改革。根據統計結果顯示，全國只有部分城市開展了社區衛生服務，建立了以社區衛生服務中心和社區衛生服務站為主體的社區衛生服務體系[9]。而社區衛生服務體系雖在積極宣傳預防慢性疾病的項目，但收效甚微，大部分老年人將社區衛生服務中心當做日常體檢服務機構。因此，我國可參考日本介護保險制度中依托社區實施多樣化護理項目，不僅深入居民家庭提供預防服務，減輕醫療體系重負，緩解入住護理機構給老人及其家屬帶來的高額經濟負擔，又為老年人，特別是與子女城鄉分離的空巢老人提供了精神慰藉，提升老年人晚年生活的幸福感。

（五）提高老年護理隊伍質量

2011年底我國頒布了 《社會養老服務體系建設規劃（2011-2015）》，并實行養老護理員執業資格認證制度，但至今養老機構從業人員不足100萬，持證上崗人數不足2萬，目前國內專業老年護理人員缺口在千萬以上，尤其是針對失能老人的專業護理員更是稀缺。因此為有效緩解老年護理供需矛盾，必須大力發展專業化老年護理隊伍。一是與有著成熟經驗的老齡化發達國家合作，聯合開展長期護理人員的學歷教育、繼續教育、職業教育的培訓。二是在大中專院校增設老年護理專業，通過系統理論教學，和老年護理崗位實習實踐教學，培養高質量老年護理工作者[8]。三是通過提升護理人員的社會地位及工薪水平，尊重護理工作，關愛護理人員，形成社會認同感，使廣大護理人員能安心工作，樂于奉獻。

五、結語

介護保險制度作為日本社會保障體系的重要組成部分，不僅為老年人提供了多樣化的護理服務、減少了醫療資源的過度消耗、緩解了老齡化危機的同時，也為我國提供了寶貴的制度實施經驗。目前，我國可以通過建立長期護理保險法律法規，將長期護理保險納入到社會保險體系中來，社區護理服務和機構護理服務相結合助推居家養老，同時提高居民預防慢性疾病的意識，重視專業護理人員的培養，相信未來長期護理保險制度在我國政府、商業保險公司和醫療服務機構的共同協作下完善起來，解決人口老齡化背景下老年人護理的難題。