臨床藥師在中度腎功能不全2型糖尿病患者降糖治療中的藥學服務

王瓊 李宗梅 許艷麗 黃榮華

[摘要] 目的 總結臨床藥師在中度腎功能不全2型糖尿病患者降糖治療中的藥學監護切入點及價值。方法 臨床藥師對該院10例中度腎功能不全合并2型糖尿病患者降糖治療的藥物選擇、劑量調整、藥物相互作用、用藥教育進行干預，并指導臨床醫師合理用藥。結果 對中度腎功能不全2型糖尿病患者予以用藥干預和藥學監護后，患者的治療依從性有所提高，血糖水平得到了有效的控制，且無嚴重不良反應出現。結論 臨床藥師為中度腎功能不全2型糖尿病患者提供全程藥學監護，可使患者血糖控制平穩，同時還可保護其腎功能，促進了患者用藥合理化。

[關鍵詞] 中度腎功能不全;2型糖尿病;臨床藥師;藥學服務

[中圖分類號] R969? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2019）05（a）-0073-02

糖尿病是慢性腎病發生最重要的危險因素，大部分糖尿病患者在病程進展過程中均會出現腎功能改變。相關研究結果顯示[1]，與腎功能正常的糖尿病患者相比，糖尿病合并慢性腎臟病患者的死亡率及心血管相關死亡率風險均大大升高，且低血糖風險增加。腎功能減退使糖尿病患者的治療面臨嚴峻挑戰，許多降糖藥物在慢性腎病患者中的應用受限。該文從降糖藥物選擇以及其劑量調整、藥物相互作用、病人用藥宣教等方面闡述臨床藥師在中度腎功能不全2型糖尿病患者降糖治療中的藥學服務經驗。

1? 協助醫師選擇降糖藥物制定治療方案

例1，患者，男，69歲，因“發現血糖升高20余年，血糖控制不佳5年”入院，入院輔助檢查：生化：糖化白蛋白23.5%，肌酐188.9 umol/L，葡萄糖9.08 mmol/L，eGFR31.08 mL/（min·1.73 m2），胰島素功能C肽呈低平曲線。入院診斷：2型糖尿病伴血糖控制不佳、慢性腎功能不全。給予患者門冬胰島素注射液18 U-14 U-12 U三餐前10 min，甘精胰島素注射液4 U睡前，阿卡波糖片1片三餐中。血糖控制效果仍不理想，空腹血糖20.4 mmol/L。藥師認為，對于糖尿病患者，腎功能不全的存在顯著影響大多數降糖藥物的藥代動力學，使低血糖和藥物相互作用風險增加。因此，對糖尿病合并腎功能不全的患者，在選擇降糖藥物時需綜合考慮患者的血糖情況、腎功能情況、以及藥物因素（如體內代謝過程、是否通過腎臟排泄、代謝產物是否有降糖活性）等。治療方案建議調整為：利格列汀片5 mg，qd， 門冬胰島素注射液18 U-12 U-8 U三餐前10 min，甘精胰島素注射液6 U睡前，阿卡波糖片1片三餐中。2 d后患者空腹血糖基本穩定在7.0～8.0 mmol/L。

藥學監護與分析：為糖尿病伴腎功能不全的患者選擇降糖藥物時，首先需評價其腎功能，本例患者的eGFR值為31.08 mL/（min·1.73 m2），該患者屬于CKD 3期，中度腎功能不全。且患者C-肽幾乎為零，胰島功能極差，同時腎功能不全，體內胰島素的代謝緩慢，半衰期延長，導致胰島素含量高，故降糖治療中需謹防低血糖反應發生，而且選擇降糖藥物時需避免經腎臟代謝的藥物，且需持續監測降糖藥物的治療效果，有無不良反應來決定是否維持或調整治療方案，同時還需注意觀察血糖下降的同時患者的腎功能變化。

2? 指導患者合理調整藥物劑量，預防低血糖反應

在臨床上，對于中度腎功能不全2型糖尿病患者的降糖藥物選擇，應以不加重腎損害的藥物為主。由于腎病患者的胰島素降解及其排泄均顯著減少，故糖尿病伴腎功能不全的患者在應用胰島素治療過程中極易產生蓄積而出現低血糖，為此，中度腎功能不全2型糖尿病患者應選用短效胰島素進行治療，忌用長效胰島素，且需從小劑量給藥開始[2]。

例2，患者，女，64歲，因“蛋白尿1年+，乏力5 d”入住我院。素有阿司匹林腸溶片（100 mg/次，1次/日）、美托洛爾（12.5 mg/次，1次/d），門冬胰島素諾和銳30R（皮下注射，早上12 U，晚上8 U）用藥史。入院隨機血糖5.16 mmol/L，腎小球濾過率38.07 mL/（min·1.73 m2），尿蛋白定性（+）。入院診斷：①2型糖尿病;②糖尿病腎病，慢性腎功能不全CKD2～3期;③冠心病。患者于入院后第3 d清晨外出散步時有眩暈感，經休息后癥狀緩解，考慮眩暈為低血糖反應所致，故給予血糖監測。

藥學監護與分析：藥師詢問后發現，患者由于昨天晚上忘記注射胰島素，故今天早上自行增加3 U諾和銳30R皮下注射，導致低血糖反應。藥師查閱患者的腎小球濾過率38.07 mL/（min·1.73 m2），可診斷為慢性腎功能不全3期，故患者即使是漏服了也不應該自行增加胰島素的注射劑量。而且阿司匹林與胰島素聯合應用會是胰島素的敏感性提高，且會競爭性地與血漿蛋白相結合，造成血清中的游離胰島素明顯增加，故對于伴有腎功能不全的患者其發生低血糖風險顯著升高，為此，藥師囑患者將注射胰島素的時間與阿司匹林服用隔開2 h。患者遵照藥師提出的建議服藥后，直至出院期間均未發生低血糖反應。

3? 提供準確的藥物信息，開展專科用藥咨詢

相較于臨床醫師，藥師對藥物知識了解更為全面，故在臨床實踐中可向臨床醫師提供相關藥物的藥理作用、藥物相互配伍禁忌、藥動學特征等知識，以更好地優化藥物的臨床治療效果。

例3，醫師問：患者，男，61歲，血糖控制不佳2年，今到該科作系統治療，入院檢查腎小球濾過率41.39 mL/（min·1.73 m2），屬CKD3期，可否使用格列喹酮作降糖治療且是否應減量？藥師答：格列喹酮的代謝產物無降糖作用且大部分從糞便排泄，僅5%由腎臟排泄，受腎功能影響較小，故中度腎功能不全糖尿病患者可應用格列喹酮且無需調整劑量。