臨床藥師在中度腎功能不全2型糖尿病患者降糖治療中的藥學(xué)服務(wù)

王瓊 李宗梅 許艷麗 黃榮華

[摘要] 目的 總結(jié)臨床藥師在中度腎功能不全2型糖尿病患者降糖治療中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)切入點及價值。方法 臨床藥師對該院10例中度腎功能不全合并2型糖尿病患者降糖治療的藥物選擇、劑量調(diào)整、藥物相互作用、用藥教育進(jìn)行干預(yù)，并指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理用藥。結(jié)果 對中度腎功能不全2型糖尿病患者予以用藥干預(yù)和藥學(xué)監(jiān)護(hù)后，患者的治療依從性有所提高，血糖水平得到了有效的控制，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)。結(jié)論 臨床藥師為中度腎功能不全2型糖尿病患者提供全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可使患者血糖控制平穩(wěn)，同時還可保護(hù)其腎功能，促進(jìn)了患者用藥合理化。

[關(guān)鍵詞] 中度腎功能不全;2型糖尿病;臨床藥師;藥學(xué)服務(wù)

[中圖分類號] R969? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2019）05（a）-0073-02

糖尿病是慢性腎病發(fā)生最重要的危險因素，大部分糖尿病患者在病程進(jìn)展過程中均會出現(xiàn)腎功能改變。相關(guān)研究結(jié)果顯示[1]，與腎功能正常的糖尿病患者相比，糖尿病合并慢性腎臟病患者的死亡率及心血管相關(guān)死亡率風(fēng)險均大大升高，且低血糖風(fēng)險增加。腎功能減退使糖尿病患者的治療面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，許多降糖藥物在慢性腎病患者中的應(yīng)用受限。該文從降糖藥物選擇以及其劑量調(diào)整、藥物相互作用、病人用藥宣教等方面闡述臨床藥師在中度腎功能不全2型糖尿病患者降糖治療中的藥學(xué)服務(wù)經(jīng)驗。

1? 協(xié)助醫(yī)師選擇降糖藥物制定治療方案

例1，患者，男，69歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高20余年，血糖控制不佳5年”入院，入院輔助檢查：生化：糖化白蛋白23.5%，肌酐188.9 umol/L，葡萄糖9.08 mmol/L，eGFR31.08 mL/（min·1.73 m2），胰島素功能C肽呈低平曲線。入院診斷：2型糖尿病伴血糖控制不佳、慢性腎功能不全。給予患者門冬胰島素注射液18 U-14 U-12 U三餐前10 min，甘精胰島素注射液4 U睡前，阿卡波糖片1片三餐中。血糖控制效果仍不理想，空腹血糖20.4 mmol/L。藥師認(rèn)為，對于糖尿病患者，腎功能不全的存在顯著影響大多數(shù)降糖藥物的藥代動力學(xué)，使低血糖和藥物相互作用風(fēng)險增加。因此，對糖尿病合并腎功能不全的患者，在選擇降糖藥物時需綜合考慮患者的血糖情況、腎功能情況、以及藥物因素（如體內(nèi)代謝過程、是否通過腎臟排泄、代謝產(chǎn)物是否有降糖活性）等。治療方案建議調(diào)整為：利格列汀片5 mg，qd， 門冬胰島素注射液18 U-12 U-8 U三餐前10 min，甘精胰島素注射液6 U睡前，阿卡波糖片1片三餐中。2 d后患者空腹血糖基本穩(wěn)定在7.0～8.0 mmol/L。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)與分析：為糖尿病伴腎功能不全的患者選擇降糖藥物時，首先需評價其腎功能，本例患者的eGFR值為31.08 mL/（min·1.73 m2），該患者屬于CKD 3期，中度腎功能不全。且患者C-肽幾乎為零，胰島功能極差，同時腎功能不全，體內(nèi)胰島素的代謝緩慢，半衰期延長，導(dǎo)致胰島素含量高，故降糖治療中需謹(jǐn)防低血糖反應(yīng)發(fā)生，而且選擇降糖藥物時需避免經(jīng)腎臟代謝的藥物，且需持續(xù)監(jiān)測降糖藥物的治療效果，有無不良反應(yīng)來決定是否維持或調(diào)整治療方案，同時還需注意觀察血糖下降的同時患者的腎功能變化。

2? 指導(dǎo)患者合理調(diào)整藥物劑量，預(yù)防低血糖反應(yīng)

在臨床上，對于中度腎功能不全2型糖尿病患者的降糖藥物選擇，應(yīng)以不加重腎損害的藥物為主。由于腎病患者的胰島素降解及其排泄均顯著減少，故糖尿病伴腎功能不全的患者在應(yīng)用胰島素治療過程中極易產(chǎn)生蓄積而出現(xiàn)低血糖，為此，中度腎功能不全2型糖尿病患者應(yīng)選用短效胰島素進(jìn)行治療，忌用長效胰島素，且需從小劑量給藥開始[2]。

例2，患者，女，64歲，因“蛋白尿1年+，乏力5 d”入住我院。素有阿司匹林腸溶片（100 mg/次，1次/日）、美托洛爾（12.5 mg/次，1次/d），門冬胰島素諾和銳30R（皮下注射，早上12 U，晚上8 U）用藥史。入院隨機血糖5.16 mmol/L，腎小球濾過率38.07 mL/（min·1.73 m2），尿蛋白定性（+）。入院診斷：①2型糖尿病;②糖尿病腎病，慢性腎功能不全CKD2～3期;③冠心病。患者于入院后第3 d清晨外出散步時有眩暈感，經(jīng)休息后癥狀緩解，考慮眩暈為低血糖反應(yīng)所致，故給予血糖監(jiān)測。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)與分析：藥師詢問后發(fā)現(xiàn)，患者由于昨天晚上忘記注射胰島素，故今天早上自行增加3 U諾和銳30R皮下注射，導(dǎo)致低血糖反應(yīng)。藥師查閱患者的腎小球濾過率38.07 mL/（min·1.73 m2），可診斷為慢性腎功能不全3期，故患者即使是漏服了也不應(yīng)該自行增加胰島素的注射劑量。而且阿司匹林與胰島素聯(lián)合應(yīng)用會是胰島素的敏感性提高，且會競爭性地與血漿蛋白相結(jié)合，造成血清中的游離胰島素明顯增加，故對于伴有腎功能不全的患者其發(fā)生低血糖風(fēng)險顯著升高，為此，藥師囑患者將注射胰島素的時間與阿司匹林服用隔開2 h。患者遵照藥師提出的建議服藥后，直至出院期間均未發(fā)生低血糖反應(yīng)。

3? 提供準(zhǔn)確的藥物信息，開展專科用藥咨詢

相較于臨床醫(yī)師，藥師對藥物知識了解更為全面，故在臨床實踐中可向臨床醫(yī)師提供相關(guān)藥物的藥理作用、藥物相互配伍禁忌、藥動學(xué)特征等知識，以更好地優(yōu)化藥物的臨床治療效果。

例3，醫(yī)師問：患者，男，61歲，血糖控制不佳2年，今到該科作系統(tǒng)治療，入院檢查腎小球濾過率41.39 mL/（min·1.73 m2），屬CKD3期，可否使用格列喹酮作降糖治療且是否應(yīng)減量？藥師答：格列喹酮的代謝產(chǎn)物無降糖作用且大部分從糞便排泄，僅5%由腎臟排泄，受腎功能影響較小，故中度腎功能不全糖尿病患者可應(yīng)用格列喹酮且無需調(diào)整劑量。