T型支撐鋼板與空心螺釘治療后踝骨折的療效分析

朱光勇 史作兵 吳翔*

踝關節骨折是創傷骨科常見關節內損傷，約占全身骨折的4%，治療不善會造成創傷性關節炎，引起患足長期疼痛，影響患者生活質量［1］。Batten等［2］指出后踝骨折直接影響踝關節穩定性，妥善固定后踝骨塊允許患者早期功能鍛煉。目前后踝骨折手術策略主要有交叉克氏針固定、空心螺釘內固定、解剖支撐鋼板固定，但是何種內固定為最佳手術策略尚無定論。因此，本文對本科采用空心螺釘和T型鋼板治療后踝骨折的78例患者進行回顧性分析。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年1月至2016年12月間于本院就診且診斷為踝關節（三踝：內、外、后）骨折的78例患者。按照治療策略分為對照組（后踝行切開復位T型鋼板固定）和觀察組（切開復位空心螺釘固定）。觀察組40例，其中男23例，女17例；年齡21～63歲，平均（46±16）歲。對照組38例，其中男24例，女14例；年齡22～69歲，平均（49±14）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）X線及CT診斷為新鮮三踝骨折。（2）閉合性踝關節骨折。排除標準：（1）開放性踝關節骨折或下肢存在脫套傷等嚴重損傷；（2）有足踝部先天性畸形或既往有踝關節手術史，嚴重影響踝關節功能評分的精確性；（3）患者嚴重外周血管疾病，糖尿病造成遠端肢體潰瘍或嚴重損傷。（4）中途退出研究或隨訪時間＜6個月者。

1.2 手術方法 所有患者入院后均初步行手法復位，石膏托固定，避免因骨折斷端移位造成軟組織二次損傷。常規檢查血常規、血生化、電解質、凝血功能，行踝關節正側位片、CT檢查，明確骨折粉碎及移位程度。根據患者病情平穩、患肢腫脹明顯消退且出現“皺褶征”后行手術治療。（1）對照組：復位順序：后踝、外踝、內踝。全身麻醉，俯臥位。使用下肢止血帶，常規消毒鋪巾。首先選擇固定后踝，于腓骨與跟腱外緣間行縱行切口，分離軟組織暴露骨折斷端，直視下將后踝骨折塊復位，克氏針臨時固定。選取T型支撐鋼板，妥善塑形后置于后踝處，鉆孔測深、置入螺釘。內、外踝以常規入路行手術治療。外踝處采用縱行切口，分離皮膚及軟組織直視下行骨折復位，以1/3管型重建鋼板固定。內踝處骨折塊以4.0mm半螺紋松質骨螺釘固定。反復沖洗切口、逐層縫合。（2）觀察組（后踝行空心螺釘內固定）：復位順序：外踝、內踝、后踝。全麻，仰臥位。使用下肢止血帶，常規消毒鋪巾。外踝、內踝固定方法同對照組。后踝首先試行手法復位，若復位效果不佳，使用克氏針撬撥輔助復位。C型臂X線機透視下確認骨折復位滿意后以復位鉗臨時固定。于踝關節前緣行縱行小切口，沿關節面上緣1cm處由前向后置入2枚導針，鉆孔、測深，置入2枚空心螺釘。C型臂X線機透視確認螺釘位置良好，螺釘未侵及踝關節面。反復沖洗切口、逐層縫合。

1.3 觀察指標 對所有患者進行隨訪≥0.5年。比較兩組患者手術時間、失血量、住院時間、骨折愈合時間和并發癥等指標。同時對患者術后1個月、3個月、6個月的VAS評分、AOFAS評分進行評估。其中VAS評分滿分為10分，分值越高、疼痛越劇烈。AOFAS評分綜合評估患者行走能力、復位質量、關節活動度等因素，滿分100分，分值越高，功能恢復越好。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采取t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 見表1。

表1 兩組患者手術時間、失血量、住院時間、愈合時間比較（x±s）

2.2 兩組患者術后1、3、6個月VAS評分和AOFAS評分比較 見表2。

表2 兩組患者術后1、3、6個月疼痛評分和足踝功能評分比較［分，（x±s）］

2.3 并發癥 觀察組出現并發癥者3例，發生率7.3%，其中關節僵硬1例、延遲愈合1例，切口淺表感染者1例，未出現螺釘松動和骨折不愈合。對照組出現并發癥者4例，發生率12.5%，其中螺釘松動1例、關節僵硬1例、切口淺表感染者2例。兩組患者并發癥發生率組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 典型病例 見圖1、2。

圖1 男性46歲，診斷為右側三踝骨折。A：右踝正側位X線片示內、外、后踝骨折，移位明顯；B：三維CT示骨折塊移位明顯；C：右側后踝骨折行T型鋼板固定，術后1個月X線正側位片，骨折解剖復位，內固定固定牢靠、無松動。

圖2 女性41歲，診斷為右側三踝骨折。A：右踝正側位X線片示內、外、后踝骨折，移位明顯；B：三維CT示骨折塊移位明顯；C：右側后踝骨折行空心螺釘內固定，術后2個月X線正側位片，骨折解剖復位，內固定固定牢靠、無松動

3 討論

3.1 后踝骨折手術必要性 踝關節骨折是創傷骨科常見疾病，其中約1/3患者伴有后踝骨折。踝關節解剖結構較為復雜，活動度較大且運動形式較多，加之踝關節是人體重要的負重關節，骨折治療不佳會加速關節面退變，引發嚴重創傷性關節炎，從而嚴重降低患者足踝功能［3］。生物力學研究顯示，踝關節的有效受力面積與髖膝關節相比相對較小，相同載荷情況下，踝關節受力面積約為髖、膝關節的1/3。在人體正常步態過程中，單側踝關節瞬時承重約為3～7倍體重。若踝關節骨折后關節面復位不良，踝關節運動過程中實際承重關節面的面積更小，局部壓力更為集中，因此創傷性關節炎發生率明顯增加。Burssens等［4］指出后踝骨塊累及1/4的脛骨遠端關節面則需手術治療，同時后踝骨折＞30%關節面會引起踝關節嚴重不穩，必須行內固定妥善重建關節面。

3.2 空心螺釘與T型鋼板優越性分析 Warner等［5］提出后踝骨折患者固定不良會嚴重影響關節功能，選擇合適的內固定治療手段至關重要。目前空心螺釘與T型鋼板在臨床上運用較為廣泛，深入評估兩種治療策略的優劣具有積極作用。T型鋼板優越性主要體現在生物力學穩定性：（1）T型鋼板需借助后外側入路進行手術，該入路下可以徹底清除嵌頓于骨折間隙內的軟組織，對移位的后踝骨塊行解剖復位［6］。（2）后外側入路允許同期探查下脛腓韌帶，防止后期功能康復過程中出現腓骨后移和下脛腓關節分離移位的不利癥狀［7］。（3）支撐鋼板具有良好的抗剪切力，能夠明顯提高踝關節的旋轉穩定性。空心螺釘的優越性主要體現在微創：（1）骨折閉合復位，導針輔助下完成空心螺釘置入。整個手術操作過程中符合“微創”理念，未對后踝周圍軟組織進行剝離，可有效降低因軟組織激惹造成康復早期踝關節疼痛的可能性。（2）空心螺釘內固定術后僅有殘留釘尾，避免了因術中牽拉屈趾肌腱造成足趾屈曲攣縮、金屬內植物機械性激惹跟腱造成步行時踝關節異物感的可能性［8］。總體來說，兩種固定方式互為補充、互為利弊，臨床工作中應根據骨折塊的大小形態、術者對器械的熟悉程度來決定采取何種手術方案。

3.3 療效分析 觀察組和對照組的手術時間組間比較差異有統計學意義。住院時間和骨折愈合方面，兩組患者未見明顯差異。究其原因主要為：（1）T型鋼板需加行后外側切口，顯露骨折斷端、復位、置入鋼板過程中會延長手術時間、增加術中滲血量。（2）固定牢靠可以減少骨折端異動、利于骨痂生成。Macera等［9］通過生物力學實驗證實，空心螺釘和T型鋼板在生理載荷作用下，骨折斷端產生的微小移位未見明顯區別。本資料亦通過臨床研究證實兩者骨折愈合時間相同，與上述生物力學研究相互印證。

疼痛緩解和功能恢復方面，術后1、3個月隨訪時，觀察組患者AOFAS功能評分和VAS評分明顯優于對照組，組間比較有明顯差異。術后6個月隨訪時，兩組患者VAS評分、AOFAS功能評分未見明顯差異。考慮可能原因主要為：（1）對照組行T型鋼板內固定患者術后早期在后外側切口內因傷口愈合會有“類炎性”反應，創腔內有少量前列腺素、緩激肽和其他致痛因子合成，使得術后早期VAS評分較高［10］。（2）AOFAS評分是美國足踝外科醫師協會制定的踝與后足功能評分，其中疼痛是該評分系統的重要指標。同時患者在明顯痛感作用下，難以完成長距離行走、足踝活動等日常行動，導致AOFAS評分明顯較低。（3）術后6個月后所有患者踝關節周圍炎性因子濃度降低、骨骼和軟組織愈合使得關節穩定性增加。最終使得兩組患者VAS評分和AOFAS評分無明顯差異。

綜上所述，空心螺釘治療后踝骨折創傷小、恢復快，具有明顯優勢，值得臨床廣泛推廣。