乳腺癌根治術后并發上肢深靜脈血栓影響因素分析

謝亮

乳腺癌發病率居國內和全球女性惡性腫瘤的首位，以乳腺癌根治術為主的綜合治療方案是目前乳腺癌主要治療方法［1-2］，但近年來報道顯示乳腺癌根治術后并發癥發生率較高，其中深靜脈血栓（DVT）發生率達30%［3］，深靜脈血栓中大部分為上肢深靜脈血栓（UEDVT），UEDVT的發生會引起皮膚溫度升高、疼痛酸脹及水腫等表現，嚴重者還可能導致肺栓塞，威脅患者生命。因此，本資料納入200例乳腺癌患者作為觀察對象，探討乳腺癌根治術后UEDVT產生原因，為臨床防治UEDVT提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年2月至2017年2月200例女性乳腺癌根治術患者作為觀察對象，根據術后有無并發UEDVT分為血栓組和對照組，其中血栓組共23例，平均年齡（50.14±15.31）歲，BMI（20.74±2.59）kg/m2；腫瘤分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期8例，Ⅲ期8例；分化程度：高分化10例，中分化5例，低分化8例；腫瘤直徑（2.47±1.86）cm。對照組共177例，平均年齡（50.81±14.92）歲，BMI（21.04±2.72）kg/m2；分期：Ⅰ期67例，Ⅱ期70例，Ⅲ期40例；分化程度：高分化71例，中分化58例，低分化48例；腫瘤直徑（2.52±1.79）cm。兩組患者年齡、BMI、腫瘤分期、分化程度及腫瘤直徑比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）入院后經病理學檢查確定為乳腺癌并行乳腺癌根治術者；（2）病歷資料完整；（3）術前半年未接受任何抗血小板及抗凝治療。排除標準：（1）年齡＞70歲；（2）合并有心肝腎等重要臟器功能不全的患者。

1.3 UEDVT評價標準 參考Saseedharam S等［4］的評價方法，乳腺癌根治術前與術后1年內對患者雙上肢進行血管超聲檢查，通過頻譜多普勒與彩色血流超聲法檢查，部分血栓判斷不明確者于肘前靜脈注射造影劑后行數字減影血管造影檢查。上肢檢查靜脈包括：上腔靜脈、無名靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、頭靜脈、貴要靜脈。部分阻塞：50%＜靜脈管腔中血栓體積阻塞＜80%，完全阻塞：靜脈管腔中血栓體積阻塞≥80%。

1.4 病理學測定 乳腺癌根治術后對患者癌組織標本進一步病理學分析，確定腫瘤的分期以及分級，參照第6版AJCC分期標準［5］，記錄乳腺癌分期，并參照Carey標準［6］，將乳腺癌進行分子分型，包括腔上皮A型乳腺癌（luminal A型）、腔上皮B型乳腺癌（luminal B型）、HER-2過表達型（HER-2型）及基底細胞樣型（basal-like型）。根據手術病程結果，記錄淋巴結轉移發生情況。

1.5 手術過程及既往史記錄 記錄兩組患者手術過程中進行腋窩淋巴結清掃的患者數；記錄兩組患者鎖骨下深靜脈置管人數；記錄兩組患者患有高血壓、糖尿病的人數；記錄兩組患者手術前肥胖癥的人數，根據世界衛生組織制定的標準肥胖定義為：體重（kg）/身高的平方（m2）＞28kg/m2；手術后1、3、6、12個月患者復查血生化，記錄兩組患者以下血脂指標平均值，即：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）。

1.6 統計學分析 通過SPSS 19.0統計軟件。計數資料采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者病理學情況比較 見表1。

表1 兩組患者病理學情況比較（n）

2.2 兩組患者手術過程及既往史比較 見表2。

表2 兩組患者手術情況及既往史比較（n）

2.3 乳腺癌術后上肢靜脈血栓發生特點 23例UEDVT患者中17例發生于術后1個月內，發生率為9.60%（17/177），6例發生時間在術后1個月以后，發生率3.39%（6/177），術后不同時段上肢靜脈血栓發生率比較，差異有統計學意義（P=0.018）。23例上肢血栓患者中19例發生于雙側或手術側，發生率10.73%，4例發生在手術對側，發生率2.26%，雙側或手術側上肢靜脈發生率顯著高于手術對側，差異有統計學意義（P=0.001）。

2.4 兩組患者術后1年血脂情況比較 見表3。

表3 兩組患者術后1年血脂情況比較［mmol/L，（x±s）］

2.5 ROC曲線分析 分析手術后1、3、6、12個月TG、HDL-C、LDL-C平均值在預測乳腺癌根治術后UEDVT生成的ROC曲線，結果顯示：三者在預測UEDVT生成方面均有統計學意義（均P＜0.05），TG ROC曲線下面積為0.8283，95%置信區間為0.7376～0.9190，cut off值為1.375，敏感度37.29%，特異度95.65%；HDL-C ROC曲線下面積為0.92，95%置信區間為0.8635～0.9765，cut off值為1.195，敏感度65.54%，特異度95.65%；LDL-C ROC曲線下面積為0.7326，95% 置信區間為 0.6088～0.8565，cut off值為2.395，敏感度19.21%，特異度95.65%。

3 討論

目前臨床研究報道的乳腺癌根治術后UEDVT形成的原因主要有：（1）手術麻醉引起的患肢肌肉緊張度下降，乳腺癌根治術后縫合引起的組織牽拉使患肢活動受限、腋窩淋巴結清掃后導致切口張力增大等原因引起的患肢血液回流減慢；（2）乳腺癌進展過程中，腫瘤細胞侵襲浸潤釋放多種促凝血因子進入靜脈系統，導致血液血栓易凝集；（3）乳腺癌多發生于絕經期的婦女，該階段的婦女內分泌狀態改變，雌激素及孕激素分泌減少導致血管內壁細胞脂質代謝出現改變，易引起脂質體沉積形成泡沫細胞，最終導致深靜脈血栓的形成；（4）既往病史中高血壓病易引起患者血流動力學改變從而損傷血管內壁細胞，患有糖尿病的患者也易引起血管內壁細胞的損害，此外伴隨血液粘度的增大。

本實驗圍繞靜脈血栓形成的三大主要機理（靜脈內膜改變、凝血機制亢進、血流緩慢）分析了乳腺癌根治術后UEDVT形成的原因，血栓組的腫瘤病理學表現有以下幾點：血栓組basal-like型患者較多、多數伴隨淋巴結轉移，腫瘤體積較小，腫瘤分級也較對照組更高，說明血栓組患者的乳腺癌惡性程度明顯高于對照組，腫瘤的侵襲浸潤能力更強，導致上肢深靜脈凝血機制亢進；此外從手術過程分析可以發現：血栓組患者多數進行了淋巴結清掃，并且多數接受了鎖骨下深靜脈置管的方式進行治療，該兩種方式在治療的同時均會造成深靜脈血管內膜的損害；從既往史分析可以發現：血栓組患者多數伴有糖尿病、高血壓或肥胖癥病史，其中高血壓與糖尿病史的長期作用均會引起靜脈內皮細胞的損傷，而肥胖癥患者多數伴有脂質代謝的異常。因此本實驗證實了以上指標均為乳腺癌術后UEDVT形成的危險因素。本實驗同時分析了血栓組患者血栓發生時間及血栓發生部位的分布，結果可見術后1個月內血栓發生人數比例、雙側或手術側血栓發生人數比例均顯著高于術后1個月血栓人數及手術對側血栓發生人數；此外深靜脈置管合并血栓發生者中，血栓發生于深靜脈置管側或雙側者人數比例顯著高于對側者，該結果進一步證實了乳腺癌手術及上肢深靜脈置管對于同側UEDVT形成的顯著相關性。

目前有研究顯示可通過檢測血液中某些特異性指標來預測乳腺癌根治術后UEDVT的形成，Cui等［7］研究證實：D二聚體與平均血小板體積均可以作為乳腺癌術后UEDVT發生的預測因子，曲線下面積分別為0.619與0.790；因此本研究進一步探索了血脂相關指標對于預測UEDVT的效果，結果發現：HDL-C的ROC曲線下面積為0.92，95%置信區間為0.8635～0.9765，cut off值為1.195，敏感度65.54%，特異度95.65%，對于預測乳腺癌術后UEDVT的發生具有較高的敏感度與特異度。

綜上所述，乳腺癌根治術后UEDVT的發生與腫瘤的惡性程度、腫瘤的分級、術中淋巴結清掃、鎖骨下靜脈穿刺、高血壓病史、糖尿病史、肥胖癥等均有顯著關聯，其中術后1年內血脂指標均值HDL-C對于預測乳腺癌根治術后UEDVT的發生具有較高的特異度。