經顱重復刺激法治療中風后平衡功能障礙的療效觀察

孫遠征,張亦舒,孫穎哲

經顱重復刺激法治療中風后平衡功能障礙的療效觀察

孫遠征,張亦舒,孫穎哲

(黑龍江中醫藥大學,哈爾濱 150040)

觀察經顱重復刺激法治療中風后平衡功能障礙的臨床療效。將60例中風后平衡功能障礙患者隨機分為治療組和對照組,每組30例。治療組采用經顱重復刺激法治療;對照組采用普通針刺手法治療。選用Fugl-Meyer平衡量表、Berg平衡量表、改良Barthel指數評定量表對患者治療前后的平衡功能及日常生活能力進行評估,并比較兩組臨床療效。兩組治療后平衡能力以及日常生活能力均有明顯改善,且治療組優于對照組(＜0.05)。治療組總有效率為96.7%,對照組為70.0%,兩組差異具有統計學意義(＜0.05)。經顱重復刺激法能夠有效改善患者中風后平衡功能障礙程度,提高其日常生活能力。

針刺療法;經顱重復刺激法;頭針;頭針平衡區;頭針運動區;頭針暈聽區;平衡功能障礙;中風

中風,又稱為“卒中”,是由各種原因引起的顱內血管狹窄、阻塞或破裂,導致中樞系統血液循環障礙的一類疾病[1]。近年來由于生活方式、節奏與環境等的改變,中風的發病率呈逐年上升趨勢。雖然中風的診療技術在不斷地更新與提高,患者在急性期死亡率大幅下降,但仍有70%以上會遺留不同程度和類型的功能障礙[2],平衡功能障礙就是其中最為常見的功能障礙。小腦對維持身體平衡、調整姿勢與步態、調節肌張力與協調動作的準確性有重要作用,因此在小腦及腦干病變的患者中22%～25%以平衡功能障礙為首發癥狀[3]。平衡功能障礙患者普遍面臨著跌倒的高風險以及生活質量下降的現狀[4-5],為社會與家庭帶來了極大的負擔。所以恢復患者的平衡能力,不但能為患者提高生活質量,更是其回歸家庭和社會的關鍵。

目前針對中風后平衡功能障礙缺乏療效確切的藥物,根據相關研究報道,針刺及康復訓練對治療平衡功能障礙的效果確切,現階段使用的單純針刺方法雖有一定療效,但進展較緩慢。因此針對中風后平衡功能障礙如何令針刺更高效地發揮治療作用是目前亟需解決的難題[6]。本研究采用經顱重復刺激法[7]治療中風后平衡功能障礙患者30例,并與常規針刺治療30例相比較,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例中風后平衡功能障礙的患者均為2017年2月至2018年2月黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院針灸科二病房住院患者。采用隨機數字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組30例。兩組患者性別、年齡、病程及病變性質比較,差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照全國第4屆腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[8]的診斷標準,并結合頭CT、MRI明確診斷。

1.2.2 中醫診斷標準

參照國家中醫藥管理局腦病急癥協作組制定的《中風病診斷與療效評定標準》[9],結合臨床癥狀確定診斷。

1.2.3 平衡功能障礙診斷標準

參照《康復評定學》[10]中相關標準,Berg平衡量表≤40分且Fugl-Meyer平衡功能評測量表＜14分即確診為平衡功能障礙。

1.3 納入標準

①符合卒中的中西醫診斷標準且病灶位于小腦;②Berg平衡量表評分3～40分且Fugl-Meyer平衡量表＜14分;③首次發病且生命體征平穩者;④年齡在25～65歲,性別不限;⑤病程在1～3個月;⑥無認知功能障礙;⑦四肢肌力＞4級;⑧患者自愿參加本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①由腦腫瘤、腦外傷引發的中樞神經系統疾病;②由前庭系統疾病所引起的平衡功能障礙;③合并有嚴重其他臟器疾病;④本體感覺、觸覺嚴重減退或消失;⑤孕婦或哺乳期婦女;⑥正在參加或近半年參加其他臨床試驗;⑦服用影響神經肌肉活動的藥物,如抗痙攣、抗癲癇的藥物。

2 治療方法

2.1 基礎治療

2.1.1 藥物治療

兩組給予相同的藥物治療,根據患者病情分別給予控制血壓、血糖、血脂治療以及營養腦神經的藥物治療。以30 d為1個療程。

2.1.2 康復訓練

選用Frenkel訓練法[11],分別進行仰臥位、坐位、站立訓練。由靜態平衡訓練過渡到自動態平衡訓練及他動態平衡訓練。兩組由同一康復師進行訓練,每日1次,以30 d為1個療程。

2.2 治療組

選取0.40 mm×40 mm一次性無菌針灸針進行針刺。頭針選取焦氏頭針[12]的平衡區、運動區、暈聽區,采用經顱重復刺激法[7],針刺得氣后施以高頻捻轉手法,要求針體轉速達到200 r/min以上且持續3～5 min,30 min后再捻轉1次。項針選取風池(雙)、完骨(雙)、天柱(雙);體針選取申脈(雙)、照海(雙)、太溪(雙)、合谷(雙)、太沖(雙)、足三里(雙)、曲池(雙),施平補平瀉手法。留針40 min,每日1次。

2.3 對照組

除頭針不做經顱重復刺激手法外其他均與治療組相同。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 平衡功能評定

①Berg平衡量表(Berg balance scale, BBS)[13],總分56分,低于40分表示有平衡功能障礙,分數越高表明患者平衡能力越強。②Fugl-Meyer平衡功能評測量表(Fugl-Meyer balance scale, FM-B)[14],總分14分,小于14分表示有跌倒風險,分數越高表明患者平衡能力越強。

3.1.2 日常生活活動能力(activities of daily living, ADL)評定

采用改良Barthel指數評定量表(modified Barthel index, MBI)[15],總分100分,低于60分表示日常生活能力有障礙,分數越高表明患者日常生活活動能力越強。

以上評定均要求于清晨患者未進行劇烈活動時進行,且由同一名康復評定師進行評分。

3.2 療效標準

采用Berg平衡量表進行治療后療效評定,根據評定結果采用尼莫地平法,減分率=[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%。

痊愈:減分率≥85%。

顯效:減分率為50%～84%。

有效:減分率為20%～49%。

無效:減分率＜20%。

3.3 統計學方法

所有數據采用SPSS22.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,采用檢驗;計數資料采用卡方檢驗。以＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后BBS評分比較

由表2可見,兩組患者治療前BBS評分比較,差異無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后BBS評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(＜0.01)。治療組治療后BBS評分與對照組比較,差異具有統計學意義(＜0.05)。

表2 兩組治療前后BBS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對照組比較2)＜0.05

3.4.2 兩組治療前后FM-B評分比較

由表3可見,兩組患者治療前FM-B評分比較,差異無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后FM-B評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(＜0.01)。治療組治療后FM-B評分與對照組比較,差異具有統計學意義(＜0.05)。

表3 兩組治療前后FM-B評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對照組比較2)＜0.05

3.4.3 兩組治療前后MBI指數比較

由表4可見,兩組患者治療前MBI指數比較,差異無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后MBI指數與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(＜0.01)。治療組治療后MBI指數與對照組比較,差異具有統計學意義(＜0.05)。

表4 兩組治療前后MBI指數比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對照組比較2)＜0.05

3.4.4 兩組臨床療效比較

由表5可見,治療組總有效率為96.7%,對照組為70.0%,兩組比較差異具有統計學意義(＜0.05)。

表5 兩組臨床療效比較 (例)

注:與對照組比較1)＜0.05

4 討論

平衡是指人體處在不同狀態或位置時能保持體位、調整并維持姿勢與步態的能力。中風后平衡功能障礙屬中醫學“骨繇”范疇。《靈樞·根結》:“骨繇者,取之少陽,視有余不足……節緩而不收也。所謂骨繇者,搖故也。當窮其本也。”其病機可概括為肝腎不足、氣滯血瘀、氣血虧虛、痰濁濕阻所致髓海不充、陰陽失衡[16]。現代醫學認為中風后平衡功能障礙是中樞神經系統疾病的常見癥狀,影像學上常表現為小腦、腦干、基底節區等局部病灶形成,而臨床上以小腦病變最為常見[17-20]。小腦是維持與調節人體姿勢精確運動的中樞器官,它接收來自感覺傳導與運動傳導通路傳導的各種沖動的信號(包括前庭性和本體性),然后來調整小腦和脊髓內運動性核團的興奮性。從功能上可將小腦劃分為前庭小腦、脊髓小腦和大腦小腦。前庭小腦主要接受來自前庭器官的傳入沖動,司調節平衡;脊髓小腦主要處理脊髓小腦傳導束的本體感受沖動,司站立及行走的順利進行;大腦小腦司高級運動過程的準確進行[21],因此小腦損害表現為相應的運動障礙及平衡障礙[22-25]。

針刺的本質是一種外周感覺的輸入,通過改善周圍循環狀態以激活感覺系統、提高軀干及四肢肌力,從而有效改善中風患者的平衡功能[26-28]。頭為諸陽之會,為治風要穴,早在《內經》中就有關于針刺頭部腧穴治療疾病的記載。本研究采用頭針與體針相結合治療中風后平衡功能障礙。頭針選取平衡區、運動區和暈聽區。平衡區為小腦在頭皮上的投影,運動區位于大腦中央前回在頭皮上的投影區,針刺這兩個區域可直接改善小腦的供血與軀干四肢的運動功能;暈聽區位于大腦顳上回中部,針刺可激發前庭神經功能恢復,三區配合進而達到治療平衡障礙的目的。根據傳統中醫學理論,體針選取申脈、照海,兩穴為八脈交會穴,相配可共同調整陰陽蹺脈平衡從而調節軀體的隨意運動與不隨意運動[29];太溪穴為腎經原穴,可使腎精充盛,髓海得以充養;太沖、合谷相配,即三陽之闔與三陰之闔的原穴相配,此組穴可通陽開竅、行氣宣痹;曲池、足三里為手陽明與足陽明經合穴,兩經合穴相配可養血行氣,促進肢體功能恢復。項針選取風池、完骨、天柱,此三穴為足少陽與足太陽經穴,位于項部,既能循經通腦竅養精髓以調衡,又能改善后循環供血以利小腦的恢復。

經顱重復刺激法[8]是由黑龍江中醫大二院孫申田教授提出的一種新的頭皮針療法,它與近年來廣泛應用的經顱重復磁刺激、經顱重復電刺激作用機理相似,都是通過不同頻率對大腦皮質反復刺激,引起局部或較遠區域神經元的興奮,從而抑制或興奮局部大腦皮層的功能,但相較于這兩種方法,經顱重復刺激法更為安全且操作簡便。臨床上一般用長40 mm針灸針平刺或斜刺入頭皮與顱骨之間(帽狀腱膜下層)的軟組織之間。要求施術者必須達到一定的捻轉頻率,200 r/min以上為高頻,有興奮腦細胞的作用;200 r/min以下為低頻,起到抑制腦細胞興奮的作用。除了要求捻轉的頻率還必須有操作時間的要求,因為針刺經顱運動誘發電位的研究顯示一個較長的潛伏期,所以一般要求捻轉維持3～5 min,這與臨床實踐頭針應用產生療效的時間是吻合的。經實驗觀察,經顱針刺誘發電位在每次針刺停止30 min后作用逐漸消失,因此可以留針30 min后再重復捻轉以加強刺激。經顱重復刺激法不僅可以治療中樞神經系統病變,還對周圍神經病、運動神經元病有良好的療效。臨床上還可治療特發性震顫、癲癇、多發硬化癥、抑郁癥、失眠、尿失禁、多種慢性疼痛、不安腿綜合征、耳鳴、眩暈、梅尼埃綜合征以及多種精神障礙性疾病。另外對脊髓損傷及胃腸和泌尿生殖系統疾病也有一定療效。

整個顱腦是一個密不可分的整體,各種信息在大腦、腦干和小腦之間傳遞,顱腦的任何一個部位都可能與其他部位的生理、病理變化息息相關。因此大腦功能的整合不僅著眼于特定腦區被激活的數量和強度變化,更強調皮質區域之間的網絡和連通間的關系,本研究選取平衡區、運動區及暈聽區三區配合治療中風后平衡障礙,就是基于經顱重復刺激法的多靶點選穴理論基礎。有研究證明,經顱重復刺激法是一種大腦功能的調控技術,它不僅有在線的調控功能,而且有明顯的離線調控功能。當刺激停止后由刺激引起的小腦及大腦功能的一系列改變以及組織結構生理變化都表現出明顯的后作用,所以針刺停止后仍然保持調節肢體平衡的效果。當組織的生物電流感應到累積的刺激而產生感應電流穿過顱骨、硬腦膜、腦脊液作用于大腦以及深部腦組織時,可產生調節、整合與改善腦功能的多方面作用,最終達到治療中風后平衡功能障礙的效果。

經臨床觀察,經顱重復刺激法在治療中風后平衡功能障礙中充分體現了針刺手法的重要性,較單純針刺治療療效更為顯著,是治療中風后平衡功能障礙有效治療方法,值得臨床應用與發展。

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Observations on the Efficacy of Repetitive Transcranial Stimulation for Post-stroke Balance Dysfunction

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,150040,

To investigate the clinical efficacy of repetitive transcranial stimulation for post-stroke balance dysfunction.Sixty patients with post-stroke balance dysfunction were randomized to treatment and control groups, 30 cases each. The treatment group received repetitive transcranial stimulation and the control group, acupuncture with conventional manipulation. Balance function and activities of daily living were assessed using the Fugl-Meyer Balance Scale, the Berg Balance Scale and the modified Barthel Index in the patients before and after treatment. The clinical therapeutic effects were compared between the two groups.After treatment, balance ability and activities of daily living improved markedly in the two groups and improved more in the treatment group than in the control group (＜0.05). The total efficacy rate was 96.7% in the treatment group and 70.0% in the control group with a statistically significant difference between the two groups (＜0.05).Repetitive transcranial stimulation can effectively improve post-stroke balance dysfunction and activities of daily living in the patients.

Acupuncture therapy; Repetitive transcranial stimulation; Scalp acupuncture; Scalp balance area; Scalp motor area; Scalp vertigo-auditory area; Balance dysfunction; Stroke

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.07.0709

1005-0957(2019)07-0709-05

2019-01-12

國家中醫藥管理局全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目[國中醫藥人教發(2014)0號]

孫遠征(1957—),男,教授,博士生導師

孫穎哲(1987—),女,主治醫師,2013級博士生