符合JCI 標準的醫務人員資質審核體系建設與探討

□楊益蘭 YANG Yi-lan 范欣欣 FAN Xin-xin 龐樹 PANG Shu 陸薇薇 LU Wei-wei 胡旋 HU Xuan

美國醫療機構聯合委員會國際部(JCI) 2017 年7 月發布了第6 版《美國醫療機構聯合委員會醫院評審標準》，進一步完善了以患者為中心、醫療機構管理及學術型醫學中心相關評審標準的具體內容，是目前世界衛生組織高度認可的醫療服務標準和認證體系，也是國際醫療保險機構的準入門檻[1]。通過JCI 評審的醫療機構將被認定為其目前的服務和醫院管理均達到了國際水平，可獲得國際社會的各種資源和服務[2]。

醫務人員資質審核與確認是保證患者安全的重要前提，分布于JCI 評審標準各個章節，也是評審委員在追蹤檢查過程中向一線員工發問時密切關注的重點內容。寧波市第二醫院在經過近三年時間的準備，于2017 年成功通過了JCI 評審，其中SQE(Staff Qualification and Education)章節關于員工資質審核的具體做法獲得評審專家的一致認可和高度評價。本文結合SQE 章節評審標準，對醫務人員資質審核方面的實踐經驗進行總結，以期為同行提供有益的借鑒。

背景

1.國內外醫務人員資質審核的對比。隨著我國醫院管理體系的逐步完善，以及國際先進管理理念和管理經驗的引入，衛生行政部門相繼出臺了關于醫務人員資質管理方面的法律法規及行業規范，并在各地區不同規模的醫療機構中逐步落實。與國外醫療機構相比，國內基于計算機、互聯網等現代信息技術的醫務人員資質與證書查驗信息體系尚不完善，醫療機構人事管理部門無法在短時間內準確辨別醫務人員相關資質證書的真偽，花費了人事部門大量時間與精力。

2. JCI 評審標準中關于建立醫務人員資質審核體系的要求。JCI 標準中員工資質與教育(SQE)章節包含16 個條文，涵蓋25項標準，98 條可衡量要素。醫務人員的資質審核與確認主要集中在該章節中第9、9.1、9.2、13、14、15 和16 條及相關可衡量要素的闡述中，其宗旨是保障醫院能夠招聘、使用各類符合資質要求且技術水平過硬的醫務人員為病人提供診療和服務。因此，要求醫院必須建立規范的流程用于收集、查驗醫務人員的相關資質，同時保證查驗的資質證明是真實有效的，查證結果可作為醫院授權醫務人員提供診療服務與聘任的客觀依據。

醫務人員資質審核體系的建立

1.規范查證范圍，確定收集存檔的資質證明

1.1 醫務人員是指經過規范醫學知識學習、掌握疾病診療、護理技能的人員，須由政府機構或專業機構頒發執照或認證，包括醫生、護士，以及為病人提供輔助服務的相關人員(如藥劑、放射、檢驗、營養師等)，確定我院醫務人員從業過程中所需的相關資質大致可分為三類。

1.2 學歷文憑。主要指現有教育主體頒發的國民教育系列畢業證書，通過電子注冊學籍，擁有國家承認的學歷及學位。高等學歷畢業證主要分為五類：普通高等教育、成人高等教育(分為脫產、業余、函授)、高等教育自學考試、網絡教育、電大遠程教育。根據教育部印發《高等學校學生學籍學歷電子注冊辦法》規定：“高等學校學歷教育學生(含預科、專科、本科學生，少數民族骨干計劃基礎培訓階段研究生，碩士、博士研究生；華僑學生，來自香港、澳門、臺灣地區學生以及國際學生)均須進行新生學籍電子注冊、在校生學年電子注冊、畢(結)業生學歷證書電子注冊。社會其他部門及個人可依據學生提供的相關信息對學生身份信息、學籍注冊信息、學年注冊信息、學歷注冊信息和學生學籍檔案進行查詢、驗證”。

1.3 執業資質。《中華人民共和國執業醫師法》規定：“未取得醫師執業資格者及未經醫師執業注冊者不得獨立從事醫療工作，嚴格遵守醫師執業范圍，嚴禁超范圍執業”。《護士條例》規定：“護士執業，應當經職業注冊取得護士執業證書”，且“護士執業注冊有效期為5 年”，“醫療機構不得允許未取得護士執業證書人員、未依照規定辦理執業地點變更手續的護士及護士執業注冊有效期屆滿未延續執業注冊的護士從事診療技術規范規定的護理活動”。

1.4 專項資質。(1)衛生行政部門規定的資質：衛生行政部門牽頭組織培訓，考核合格后下發專業資質證書，包括放射資質(放射工作人員證書、輻射安全與防護培訓合格證)、美容醫師資質(美容醫師資格證)、檢驗資質(生物安全上崗證、大型生化分析儀上崗證、腸道傳染病檢驗上崗證)等；(2)專業學術組織頒發的資質：由專業學術組織進行培訓，經考核合格后下發專業資質證書，包括輸血技術人員崗位培訓合格證書、醫學實驗動物與動物實驗培訓合格證書、藥物臨床試驗質量管理規范培訓合格證書等；(3)其他資質：如在從業期間參加的職業教育培訓能夠體現能力的證明材料。

2.整合官方審核平臺，梳理資質證書查證途徑

2.1 學歷、學位證書。通過教育部學歷認證中心在學信網(www.chsi.com.cn)或中國學位與研究生教育信息網(www.cdgdc.edu.cn)查證。在國外取得的資質證明需經我國駐外使領館開具證明，通過教育部學歷認證中心認證核實。

2.2 執業證書。通過國家衛健委官方網站(www.nhfpc.gov.cn)注冊系統核實。

2.3 職業資格證書。通過人力資源和社會保障部官方網站(www.mohrss.gov.cn)和中國就業培訓技術指導中心官方網站(www.cettic.gov.cn)核實。

3.結合實際制定相關制度，建立規范的操作流程。醫院人事科專門制定了《員工資質審核制度》，明確說明該制度的制定依據、部門權責、操作流程、管理辦法及監控機制等，經過分管院領導核準后提交法規小組審核通過執行。

綜合考慮醫院對醫務人員的招聘流程與醫生的授權管理，規定在其入職時、重新聘任或取得高一層次資質證書以后需完成相關資質查證，同時要求人事科專職人員在相關資質復印件上的規定位置加蓋“原件已核”章，并注明查證結果及查證人姓名。經查證后確認資質證明真實有效的醫務人員方可開展工作。

對于外聘醫務人員、進修醫師、規培醫生、實習生等其他臨時為醫院提供服務的人員，人事科與醫務部、護理部、科教科等有關部門協調后，授權相應主管職能部門進行以上人員資質證明的收集、查證與建檔工作。

在全院范圍內開展資質查證時發現，某些醫務人員的培訓經歷很難找到明確的官方機構去核實，給查證工作增加了一定的難度，客觀上延長了驗證周期，阻礙了醫務人員的上崗時間。鑒于此，我們明確規定：“當執業證書已查證，其他相關資質查證尚未完成時，醫務人員可獲得主管職能部門授予的資質及權限，但必須在上級醫生或帶教老師的監督和指導下執行有限的診療或操作，監管方法、監管頻率和責任監管人應記錄在個人信息檔案中，授予資質及權限期限不能超過90 天”。

人事科需要每隔三年復核一次員工的資質證明，查證結果在院內網公示，并作為醫生專業權限變更及其他員工重新聘任的重要依據。經查證確定資質證明是偽造的，人事科將收繳偽造證件，并按照有關規定予以通報，降低工作權限或予以辭退等處理。

4.探索同質化的資質審核管理，提高資質證書的公信力。2001 年起，國家有關部門陸續出臺實施電子注冊、互聯網查詢資質證書的相關法律法規，例如《高等學校學生學籍學歷電子注冊辦法》《醫師執業注冊管理辦法》《護士執業注冊管理辦法》等。以該醫院為例，年齡在40 周歲以上且尚未攻讀后續學歷的老員工不在少數，其當年所獲資質均無法通過第三方認證機構進行審核。為了有效解決這一難題，我們采用向原發證機關致電或發函的形式進行查詢驗證，如遇與原發證機關無法取得聯系時，根據我國人事檔案的法律效力與憑證作用，通過查閱原始檔案材料或有關記錄進行核實，如實記錄查證結果。

討論

JCI 標準對于醫院建立醫務人員資質審核體系提出了指導性框架，特別強調了醫院在正式聘任員工前必須對員工的現有資質進行查證與初步評估，確保醫務人員的資質與崗位匹配、醫生的能力與授權一致，同時要求授權后有監管、每三年進行資質復審。醫院人事科在JCI 標準指導下，借鑒國內幾家通過JCI 評審醫院的管理經驗，通過確定需要查證的相關資質證明及第三方查證平臺，建立了規范的查證與操作流程，確定醫務人員在開展項目及操作之前必須符合資質范圍，幫助醫務科把好授權關口，對規避潛在醫療風險、確保病人安全、持續改進醫療質量起到了積極作用。

通過開展全院范圍醫務人員的資質查證工作，人事科能夠及時了解醫院不同崗位醫務人員的資質與變動情況，確保上崗醫務人員具備相應的資格與能力。例如，在具體實施過程中，發現醫院某外科主任原始身份是部隊醫院臨床醫生，轉業后繼續在我院執業，正式上崗前醫院有關部門為其辦理了執業變更手續，但因當時國家尚未開展執業醫師電子注冊管理，導致首次上傳本人信息時與電子注冊平臺對接失敗，因上下級單位溝通不暢等原因，以致醫院對此事并不知曉，該主任的執業資質從此成為封存檔案，再集中查驗資質時我們無法完成初始查證，經與醫院有關部門及衛生行政部門的多次溝通協調，通過積極查找歷史資料并多方核實，幫助該主任完成了執業資質的注冊與查驗，從而維護了醫生本人的合法權益。

展望

資質審核體系的建立有效提升了醫務人員資質證明資料的利用價值，為醫院主管職能部門評價醫務人員的實際能力和水平提供了客觀參考依據，更是未來推廣醫務人員資質管理體系的借鑒。雖然整個操作流程在運行中較為順暢，但仍存在不足，比如操作平臺分散導致延長審核時間，設計流程上尚未達到全程網絡化管理，希望在不久的將來，隨著醫療領域信息化程度不斷提高，醫務人員資質管理體系會更加完善。