非特異性肉芽腫性小葉性乳腺炎的MRI診斷

趙建秀，周娟，盛復庚，李明

肉芽腫性小葉性乳腺炎(idiopathic granulomatous lobular mastitis，IGM)比較少見，是以終末導管小葉單位為中心的慢性肉芽腫性病變[1]，在影像表現上與非腫塊型乳腺癌、炎性乳癌及其他一些慢性乳腺炎如漿細胞性乳腺炎等存在一定的相似性，但在治療上存在差別，因此，正確認識并診斷IGM，對臨床及患者的預后有著至關重要的作用。

1 材料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2015年10月至2017年10月經手術病理證實的非特異性IGM患者共20例，其中腫塊型1例，35歲，伴乳頭凹陷，非腫塊樣強化19例，年齡23～41歲，平均32歲，均以發現腫物來診，合并皮膚增厚、乳頭凹陷、疼痛及皮溫增高等伴隨征象者9例。所有患者均為術前檢查，并均同時行MRI平掃及增強檢查，30 min完成檢查。

1.2 檢查設備和方法

采用Siemens Espree Pink 1.5 T乳腺專用8通道乳腺線圈，俯臥位，雙乳下垂，緊貼線圈。常規序列T1WI 橫軸位(TR 8.7 ms，TE 4.0 ms，層厚1mm)，T2WI (TR 2900 ms，TE 60 ms，層厚4 mm)、T2WI矢狀位(TR 3800 ms，TE 85 ms，層厚4 mm)，擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)(TR 5800 ms，TE 100 ms，層厚4 mm)，動態增強掃描采用容積內插體部檢查(volume interpolated body examination，3D-VIBE)序列(TR 4.53 ms，TE 1.66 ms，層厚1 mm)，分6個時相采集圖像，每個時相掃描時間60 s，按照0.2 mmoL/kg靜脈團注磁共振對比劑馬根維顯，注射流率2.5 mL/s，并以相同流率追加20 mL生理鹽水。

1.3 影像評價及后處理

所有患者均行MRI平掃及增強檢查，增強后圖像進行自動剪影處理，選取病變強化最顯著區作為感興趣區，繪制得出病變的時間-信號強度曲線(time signal intencity curve，TIC)曲線。從b=1000 s/mm2的DWI圖像測量病灶非膿腫形成區對應的表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)值，在MIP圖像上測量病變的縱橫比(自乳頭至胸壁方向測量病變的縱徑，以垂直縱徑的方向測量病變的橫徑)，結合MRI平掃，參照2013最新版乳腺影像報告和數據系統(breast imaging reporting and data system，BI-RADS) MRI標準對病變的形狀、邊緣、ADC值、內部強化特征及TIC曲線等進行評價，以2名主治醫師達成意見一致視為最終評價結果。

2 結果

2.1 表現為腫塊的IGM

本研究中非特異性肉芽腫性小葉性乳腺炎表現為腫塊者1例(圖1)，女性35歲，以無意間發現右乳結節11個月，近期伴有疼痛來診，MRI表現為卵圓形，T1WI低信號，T2WI抑脂像呈高信號，環以線樣等信號，邊緣清楚，DWI呈不均勻高信號，對應DWI明顯高信號的區域，取ADC值為1.0×10-3mm2/s，增強掃描腫塊表現為邊緣強化，伴內部分隔漸進性強化，周圍見輕度強化條索影，TIC曲線呈Ⅱ型，乳暈區皮膚增厚，乳頭受牽拉內陷。

表1 非腫塊樣IGM強化分類表現(例)Tab. 1 Enhanced characteristics of non-mass enhancement of IGM (n)

圖1 女，35歲，右乳肉芽腫性小葉性乳腺炎。A：T1WI呈卵圓形低信號；B：T2WI呈高信號，邊界清楚；C：增強掃描呈邊緣及內部分隔強化 圖2 女，31歲，左乳肉芽腫性小葉性乳腺炎。A：T2WI呈片狀高信號及類圓形更高信號；B：DWI膿腫呈明顯高信號；C：膿腫ADC值明顯減低，為0.47×10-3 mm2/s；D：增強掃描病變不均勻強化伴內部微膿腫的環形強化；E：病理：肉芽腫性小葉性乳腺炎(HE ×200)Fig. 1 A 35-years-old women with right breast IGM. A: T1WI shows oval low signal. B: T2WI shows high signal and clear boundary. C: Shows rim enhancement and internal septation enhancement. Fig. 2 A 31-years-old woman with left breast IGM. A: T2WI shows slice-like high signal and round-like high signal. B: The abscess shows obvious high signal on DWI. C: The ADC value of abscess reduced to 0.47×10-3 mm2/s. D: The lesion shows heterogeneous enhancement and rim enhancement of internal micro-abscess. E: Pathology: IGM (HE ×200).

2.2 表現為非腫塊樣強化的IGM

表現為非腫塊樣強化的IGM (圖2)共19例，平均年齡32歲，MRI平掃T1WI呈稍低信號，T2WI抑脂像呈稍高信號，呈邊界不清片狀、中間夾雜脂肪及腺體組織，DWI呈稍高信號為主伴多灶性明顯高亮信號影，非膿腫形成區域ADC值為(0.93±+0.15) ×10-3mm2/s，具體強化分類表現見表1，其中以區域分布(11/19，57.9%)、段樣分布(6/19，31.6%)為主，內部強化方式主要表現為不均勻強化(14/19，73.7%)，TIC曲線Ⅲ型10例，Ⅱ型7例，Ⅰ型2例，縱橫比1.73±0.66，其中伴微膿腫(T2WI抑脂像、DWI明顯高信號，ADC值明顯減低，內部無強化)形成者17例，占90%。

3 討論

3.1 IGM的臨床及病理特征

IGM是一種罕見的乳腺炎癥性疾病，1972年被Kessler等[2]首先報道，以育齡期女性多見[3]，本組病例年齡23～41歲，平均32歲，多單側發病，僅有1例為雙側發病，均為發現乳腺腫塊來診，伴有皮膚增厚、疼痛或壓痛8例，伴有乳頭凹陷4例，伴有腋窩淋巴結增大、增多者12例。皮膚紅腫熱痛改變考慮與炎癥期相關，乳頭凹陷原因在于炎癥反應累及乳暈區時導致局部小葉和或導管結構破壞，纖維組織牽拉所致[4]。病理上是以小葉為中心的慢性肉芽腫性炎癥，到目前為止，其發病機制并不明確，有學者認為與分泌物溢出導致炎性反應，小葉結構破壞相關[5]，有學者認為和自身免疫密切相關，最近有研究認為乳頭、乳管發育不良是重要基礎性病因，哺乳后，乳腺腺管出現代謝壓力和失衡，不能自我調節時，誘發IGM[6]。

3.2 IGM的MRI表現特征及分析

MRI表現以非腫塊樣強化病變的形式多見，本組病變僅一例表現為腫塊，占5%，這與Kocaoglu等的非腫塊樣強化多于腫塊樣強化的結論相吻合，病變邊緣清楚，不均勻強化，以邊緣強化為主，這與以往報道的IGM腫塊期表現基本相符[7]。病變內DWI信號不均，伴有ADC值減低的部分考慮有膿液形成，ADC值為1.0×10-3mm2/s，其減低并不明顯，考慮與炎性細胞較為豐富，膿液形成不完全及感興趣區范圍較小有關，病變邊緣及內部間隔的強化信號，在T2WI抑脂像表現為中等偏低信號，考慮有纖維組織形成所致。

本研究以非腫塊樣強化病例為主要研究對象。以非腫塊樣強化為主要表現的IGM在MRI平掃上主要為兩部分信號改變，主要是T1WI稍低信號，T2WI抑脂像稍高信號，DWI稍高信號，ADC值相對正常腺體呈等或略低，增強掃描不均勻強化，考慮與病理上炎細胞廣泛浸潤有關，主要為組織細胞、嗜中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞等[8]，組織細胞間隙相對較大，因此擴散受限并不明顯；另一部分信號改變為單發或散在多發微膿腫形成，本組病例伴微膿腫形成者17例，占90%，T1WI低信號，T2WI抑脂像高信號，DWI呈高亮信號，ADC值明顯減低，本組病例微膿腫的ADC值平均為(0.69±0.13)×10-3mm2/s，增強掃描呈小環形強化。

本組非腫塊樣強化病例中有兩例內部強化方式呈簇狀環形強化，其病理基礎為在平掃中間隔炎癥組織的灶狀脂肪及微膿腫在增強后不強化，而邊緣炎癥反應可見強化，因此呈現簇狀環形的表現。非腫塊型乳腺癌的內部強化方式也是以不均勻強化及簇狀環形強化為主[9]，但病理基礎不同。非腫塊型乳腺癌的簇狀環形強化是源于周邊部分腫瘤細胞密集，血供更為豐富，中心產生壞死不強化所致[10]，DWI可見環形高信號，有一定的幫助。因此，結合MRI平掃，不難判斷二者的區別。

本文中筆者引用了縱橫比這個概念，通過MIP圖像測量病變，規定自乳頭向后至病變基底的徑線值為縱向值，垂直這個連線畫出病變的最大徑線值為橫向值，二者的比例即為縱橫比。IGM是以終末導管小葉為中心的慢性化膿性肉芽腫性病變，一般由乳腺的外周部向乳暈區發展，相對導管內癌的段樣分布，它更多的是以區域分布為主。本組病例IGM縱橫比1.73±0.66，筆者同時對26例導管內癌做了研究，縱橫比為2.06±0.85，統計學分析，P＞0.05，沒有統計學意義。筆者以為病例數量相對少，有待于更大的樣本量進行研究。

3.3 IGM與部分相似性病變的鑒別診斷

3.3.1漿細胞性乳腺炎

與IGM均為非哺乳期乳腺炎，近年來發病年齡年輕化，臨床特征及MRI表現有很多相似之處，病理診斷為二者分類診斷的主要依據。漿細胞性乳腺炎源于乳腺導管排泄障礙、異常激素刺激導管分泌，使上皮細胞碎屑及分泌物積聚在乳暈區大導管，使其擴張，周圍纖維組織增厚，管內淤積物分解滲出，引起以漿細胞為主的慢性炎細胞浸潤[11]，因此漿細胞性乳腺炎以中央型多見，而且漿細胞性乳腺炎多伴有乳頭、大導管的先天性發育障礙。IGM一般認為屬于自身免疫性疾病，以乳腺終末導管小葉為中心，可發生在乳腺的任何部位，以外上向限、周圍型多見，是一種少見的復雜的慢性炎癥。

3.3.2 乳腺非腫塊型導管內癌

MRI增強掃描后以段樣分布及簇狀環形強化為主，TIC曲線常以Ⅱ型為主[12]，DWI在二者的鑒別上有一定幫助，前者DWI高信號，多呈環形，后者DWI稍高信號可伴微膿腫的實心局灶性明顯高信號，結合MRI平掃，綜合分析可以區別。

3.3.3 炎性乳癌

與IGM在臨床及MRI表現上有重疊，但炎性乳癌一般發生在乳腺中心或背側，T2WI抑脂像可見片狀低信號，部分可見胸大肌浸潤[13]，DWI顯示腫瘤高信號，ADC值明顯減低，增強后TIC曲線可呈Ⅲ型。

綜上述，盡管IGM在術前明確診斷存在一定困難，但其MRI表現仍有一些相對特征的影像表現可供參考，尤其是育齡期女性表現為不均勻強化的非腫塊型病變伴發小膿腫形成的時候，并且臨床上排除其他類型乳腺炎，要考慮到IGM的可能性，為臨床盡早選擇合理的治療方案提供有力的參考依據。

利益沖突：無。