我國長期護理保險構建理論邏輯分析

(吉林財經大學公共管理學院 吉林 長春 130117)

一、前言

長期護理保險,作為一種化解失能人群因接受長期護理服務而帶來財務風險損失的一種制度，在國際上廣受關注。日本早在1963年就通過《社會福利法》，規定設立專門的老年人長期照護機構以滿足老年人的一個長期護理需求。英國在1991年發布了《社區照護白皮書》，在“促進選擇與獨立”總目標的指導下，建立起分工明確、條理清晰的老年長期護理服務體系。美國也在1996年出臺了《長期護理保險示范法規》。[1]我國長期護理保險制度相對于國外來說起步較晚，相應的法規制度建設也有待完善。直到2016年6月，人力資源和社會保障部才頒布關于開展長期護理保險制度試點的指導意見，相繼在青島、長春、南通等15個地市區，開展了長期保險制度的試點工作。筆者根據十九大報告要求和現實需要，通過對于長期護理保險框架構建的理論邏輯分析，進而反思現實路徑并提出建議，以期能夠為下一步建立全國統一的長期護理保險提供參考，促使我國長期護理保險制度更加健康，公平、可持續發展下去。

二、中國發展長期護理保險必要性分析

(一)“失能”既是個人風險又是社會風險

失能是每個人都所要面臨的風險之一。從目前的情況來看，老年人是長期護理需求的主體。隨著我國老齡化程度的不斷加深，以及失能率與老年人口數量成正比關系，因此未來隨著老年人口數量不斷的增多，失能老年人口數量也會呈現出不斷上升的趨勢。除老年人之外其中也有一部分人由于各種先天或后天原因造成了不同程度的身體失能，而這部分人群對于長期護理需求也很大。我們每一個社會主體都會變老，或者可能由于各種偶然因素會造成不同程度的失能。因此“失能風險”它不單單指某一個群體所面臨的風險，而是我們社會全體成員所共同面臨的風險，因此它不僅是一種個人風險還是一種社會風險。

(二)家庭風險承擔能力有限，促使每個家庭面臨“家庭失靈”

家庭作為社會構成的基本單位，自古以來就承擔著互助共濟的作用。傳統的儒家文化建立了一系列的家庭倫理道德體系，其對于家庭的倫理道德規范有著嚴格的界定，對于中國人民的家庭意識產生了重要的影響。例如當家庭成員發生長期護理事故時，其他成員有義務承擔起照顧彼此的責任，然而長期護理保險事故具有偶然性，并且長期護理需求呈現出長期性特征，甚至會持續至個體生命的終結，此而帶來的家庭成員的財務上的負擔是十分沉重的。每一個社會成員都會進入老齡化階段，并且都將面臨著失能風險，每一個家庭也都會面臨著由此而帶來的財務負擔，由于家庭人力供給、財力供給有限，從而難以承擔起其家庭成員長期護理需要，進而使得每個家庭都會面臨這種“家庭失靈”的風險[2]。

三、長期護理保險架構理論邏輯

(一)長期護理保險本質闡述

筆者認為長期護理保險作為一種公共產品，其理論基礎源自公共產品理論。關于公共產品的定義，眾多的學者說法不一，但其內涵大體相似。薩繆爾森(Samuelson,P.A.)認為“公共產品是這樣一些產品，無論每個人是否愿意購買它們，它們帶來的好處不可分割地散布到整個社區里”。布坎南(J.M.Buchanan)在《民主財政論》提出“如果某一種產品，可以使集體或團體受益，則這種產品是公共產品。”我國學者魏陸和呂守軍老師在其所著的《公共經濟學》一書中，對于公共產品定義如下：指具有消費的非競爭性和受益的非排他性的物品，也被稱之為公共品、公共物品。非競爭性就是說一些人對于這一產品的消費不會影響另一些人對這一產品的消費，一些人從這一產品中受益，不會影響另外一些人從這一產品中受益，受益對象之間不存在利益沖突。非排他性是指產品在消費過程中所產生的利益不能為某些人或某個人所專有，要想將一些人排斥在消費過程之外，不讓他們享受這一產品的利益是不可能的。因此本文引用魏陸和呂守軍老師對于公共產品的定義，照競爭性和排他性兩個維度可以將物品分為以下幾種類型見表1：

表1 物品類型

從消費的競爭性和排他性兩個維度進行判斷，長期護理保險屬于混合物品。理由如下:

長期護理保險作為一項社會服務，只要符合規定條件的消費者都可以享受，因此長期護理保險具有非排他性。但由于長期護理保險資金有限，從而會造成消費者之間的過度擁擠，從而長期護理保險又具有很強的競爭性，往往需要花費很長時間的排隊成本才能享受[3]。

綜上所述，長期護理保險其本質是一種公共物品。

(二)長期護理保險制度的供給主體

長期護理保險作為一種公共產品，如果由市場來提供的話，消費者會很容易通過隱瞞自己對于長期護理的偏好，從而降低自身對于長期護理保險服務所要付出的成本，這就產生了長期護理保險服務“搭便車”的問題。

長期護理保險如果由市場提供會產生很大的效率損失，推論如下：

圖1 市場提供公共產品的效率損失

在上圖中AB代表了社會的生產可能性邊界，代表了在現有的社會資源和技術水平基礎上，社會所能夠生產的，各種不同的公共物品和私人物品的組合。在此我們假設圖中的公共物品即長期護理保險，私人物品即衣服。I1和I2代表不同的效用無差異曲線。I2與生產可能性曲線AB相切于E點,該點代表了社會福利達到最大化時長期護理保險和衣服的各種數量組合。即在現有條件下提供Q2數量的長期護理保險，能夠達到帕累托最優狀態使社會福利達到最大化。然而由于存在“搭便車”問消費者會將自己的收入大部分用于購買衣服，只會拿出很少的一部分收入用于購買長期護理服務。在價格機制的作用下，資源配置無法達到帕累托最優狀態，即I2不會與生產可能性曲線AB相切于E點，只能夠如圖中C點表示的那樣，市場只能在現有的價格下提供Q1數量的長期護理保險，社會長期護理保險損失量為(Q2-Q1)，由此我們可以明顯看出市場提供長期護理保險所帶來的社會效率的損失。

綜上所述，長期護理保險作為一種公共服務，如果完全由市場提供會造成社會效率的極大損失，因此從經濟學理論上講長期護理保險供給主體只能是政府，由政府來設立公共長期護理保險制度能夠有效避免“搭便車”問題，進而提高資源利用效率。但反觀我國長期護理保險試點運營情況來看，如果單純的由政府來提供長期護理保險會對財政造成很大壓力，不符合我國現實國情。因此應該構建國家——社區——家庭的多元供給模式。將國家的責任限定在政策引導與監督、財政補助、規范制定等領域，同時充分發揮除政府外的市場組織、非營利組織、社區組織承擔起運營和組織等具體執行事項，并充分利用家庭互助的優良中華傳統，發揮家庭內部自助與互助作用[4]。

(三)覆蓋范圍

長期護理保險作為一項社會保險，從基礎保障看，這是基于社會公平正義而設置的長期照護保障項目，因而其保障對象必定是全體國民，其最終受益應當是遭遇失能風險事故的不幸者[5]。所以其覆蓋范圍應該包含全體社會成員。如果長期護理保險，僅覆蓋社會中某一部分成員，會使該項社會制度喪失公平性。正如羅爾斯的《正義論》所說的那樣，社會中的每個人擁有在某些自由項上，平等對待的權利，這些自由項包括信仰、結社、遷移和就業、尊嚴以及政治參與等。[1]而長期護理保險服務作為一項由政府主導提供的公共服務，應該讓每一位社會成員能夠平等的參與進來，享受改革發展所帶來的紅利。同時這也符合十九大報告中，所提出的深入貫徹以人民為中心的發展思想，也有助于推進城鄉一體化的社會保障體系的建設，增強人民群眾的獲得感和幸福感。考慮到我國仍處于并將長期處于社會主義初級階段的這一基本國情，按照目前十五個試點地區的實踐經驗來看，在制度實施前期其覆蓋范圍應該包括城鎮職工基本醫療保險的參保人員、城鎮醫療保險以及新型農村合作醫療的參保人員，待制度發展成熟之后逐步將剩余社會成員納入參保范圍。

(四)籌資來源

長期護理保險作為一項社會服務，按照經濟學理論推理其供給主體是政府，資金也應源自政府財政支出。但其作為社會保險是一種互助共濟的保障機制，因此長期護理保險其所覆蓋的參保人群也有義務進行繳費。由于近年來我國經濟已經由高速發展逐步轉變為中高速發展，經濟下行壓力加大，政府財政緊缺。因此在試點過程種各地資金來源不同，其中作為國家級試點中心的青島和長春資金來源于醫保統籌基金；南通、承德、上饒等地資金來源于個人繳費、醫保統籌基金和政府財政補貼。目前長期護理保險處于制度建設的初期，缺乏原始資金的積累，應該積極拓寬資金來源渠道，在現有的個人繳費、財政補貼以及醫保統籌資金劃轉的基礎之上，可以劃轉部分國有企業利潤以及福利彩票收益充實長期護理保險基金。

(五)待遇支付

長期護理保險其制度目標是使參保人群中失能者能夠獲得相應的護理服務，[6]由于我國現階段地區經濟發展存在差異，因此各地長期護理市場發展差異程度也各不相同。在制度試行期間，各試點城市采取給付資金、服務或兩者相互結合的待遇支付形式。在條件允許的地區應以服務供給為主體，護理市場相對發育薄弱的地區可以以資金給付為主輔之以服務供給，資金給付可以通過“比例+限額”的方式，合理利用護理資源，避免由于信息不對稱而引起的誘導需求，達到節約資源同時又能夠有效減輕政府的財政壓力的目的[7]。與此同時充分發揮家庭互濟功能鼓勵家庭成員利用空閑時間對失能者提供適當的照料，對于困難家庭給予適當的資金補貼免除其生活后顧之憂。并且鼓勵社會志愿者深入社區進行義務護理活動。引導社會資本進駐長期護理服務市場，逐步解決部分地區長期護理服務供給力量薄弱的問題，盡最大努力滿足人民群眾的長期護理需要。

四、建議

(一)建立完善的長期護理保險法律規范體系

法律建設是任何一項制度健康運行的重要保障[8]。政府應盡快在總結相關長期護理保險試點經驗的基礎上，出臺相關的法律法規，為長期護理保險全國統一實施營造良好的法律制度環境，助推全國性的長期護理保險制度落地。其法律規范應該做到條理清晰，具體合理，從而能夠起到合理引導規范長期護理保險市場規則及標準的作用，只有這樣才能夠使長期護理保險制度做到有法可依、有法必依、違法必究，切實保護好人民群眾的合法權益。

(二)著力打造長期護理保險服務人才體系

鼓勵相關高校設立護理專業，進行定向就業與企業聯合培養護理人才，并且對相關企業進行稅收優惠和財政補貼，鼓勵其為護理人才體系的建設貢獻力量。同時政府應建立護理人員編制，由中央和地方按比例進行財政補助，切實提高護理人員社會地位和工資待遇。并且適當引導由于產業升級而造成的結構性失業的中年人群，轉移至護理行業。

(三)構建以社會保險為主，商業保險為輔的長期護理保險體系

隨著我國人口老齡化進程的不斷加快，人民群眾對于長期護理保險需求的呼聲愈發高漲。為了解決好人民群眾對于長期護理保險的需求與供給不平衡、不充分之間的矛盾，應盡快構建以社會保險為主、商業保險為輔的長期護理保險體系，滿足人民群眾不同層次的需要。由政府提供基本的長期護理服務，市場輔之以更高水平的長期護理商業保險，遵守低水平、保基本、全覆蓋的原則，量力而行，保證社會保障水平與我國社會經濟發展程度相適應。合理引導人民群眾對于長期護理保險的預期，避免由于期望過高而來的失落感，不斷完善長期護理保險制度，持續提高制度的公信力和保障水平，使人民群眾能夠形成穩定的安全預期。