喀什市新型農村合作醫療制度運行的滿意度調查

黃 僑 蘇麗雯 馬召偉,*

（1塔里木大學經濟與管理學院，新疆阿拉爾843300）（2新疆理工學院，新疆阿克蘇843000）

新型農村合作醫療(簡稱“新農合”)是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度［1]。隨著我國經濟的快速發展，人民的生活水平日益提高，黨的十九大提出要堅持在發展中保障和改善民生，保證農民病有所醫。新農合自2003年開始試點以來，到2008年實現全覆蓋，人們期望合作醫療的有效運行能為農民提供醫療保障，基于此近幾年農民對新農合制度運行的滿意度調查成為許多學者研究的重點。學者們主要從定性研究和定量研究兩個方面評價新農合制度運行的滿意度。關于定性的研究成果：李立清、危薇認為新農合目前的保障水平和保障力度還不能完全滿足農戶的醫療需求［2]。劉平、李躍平總結得出影響農民對新農合滿意度的因素有：農民對新農合相關政策的知曉情況、新農合醫療基金的收繳方式、新農合定點醫療機構的服務能力、技術水平及收費，有無暢通的群體利益表達機制和流動農民工異地就醫的保障情況［3]。瞿群提出當前面臨缺編機構人力不足、工作人員待遇以及財政投入不足的問題［4]。關于定量的研究成果：在定量研究方面研究方法頗多，主要包括Logistic模型法、結構方程模型、線性趨勢卡方檢驗、因子分析法、交叉列聯表分析法等。種道平、陳曉燕基于參合農民對新農合制度實施的預期和實際感知綜合測定新農合參合農民滿意度。從質量感知、價值感知以及總體滿意度來測定，得出年齡、家庭人口數、身體健康狀況、是否自愿參加和對新農合的了解程度影響著農民對新農合的滿意度［5]。崔鳳、趙俊亭建立了1個綜合指標、4個二級指標、12個三級指標組成的三層次參合農民對新農合的滿意度評價指標體系［6]。施露露、馬小紅等人通過構建結構方程模型得出患者的期望值、醫院環境、輔助環境、診療服務、價格感知的評價對患者滿意度有正向影響［7]。陳明濤、劉曉君采用線性趨勢卡方檢驗的方法得出農戶參合的比例逐年增高，但具體籌資金額知曉不足；農民到定點醫療機構看過病、報銷過門診費用和住院費用的比例呈逐年上升的趨勢［8]。馬愛艷通過疾病的風險測度指標對疾病的經濟風險進行探討,認為應依據新疆各地的不同經濟條件和得病率，調整補償標準，制定合適的補償比例，提出解決新疆農民的醫療經費負擔問題，唯一的途徑就是建立合理有效的籌資機制［9-10]。

在已有的研究中，對新農合制度的理論闡述比較充分，而關于新農合滿意度的調查更多的是從籌資問題、基層醫療機構以及建立評價指標體系等方面著手進行研究。缺乏對于政府財力有限、農民收入不高的限制情況下，如何提高農民對新農合制度運行的滿意度的探討。本文借鑒姜百臣的分析框架，提出把農民界定為新農合醫療服務的需求方，醫療服務機構為供給方，政府新農合管理部門為新農合補償付費的第三方，以需求方為研究對象［11]，從農民對新農合的主觀評價視角側重從新農合制度認知情況、農村醫療服務的發展情況以及對新農合制度的評價3個維度來具體的分析農民對制度運行的滿意度評價。

1 調研與方法介紹

1.1 調研的內容與目的

本次調研的內容主要包括農民自身特征、對新農合政策了解程度、農村醫療服務的認可情況、對新農合執行情況認可度等四個方面開展調研并進行深入分析，旨在了解影響喀什市新農合制度運行滿意度的因素。

1.2 調研地點的選取與調研方法

數據來源于筆者2017年3月以及7月到喀什市的調研。選取喀什市為調研區域的原因是：第一，喀什市屬于我國西部少數民族聚居的主要區域，是國家扶貧開發的重點縣、扶貧攻堅的主戰場，其經濟發展處于南疆四地州的中等水平，參合規模大，他們的生活現狀及參合現狀大致能反應南疆四地州參合的基本情況。到2018年底，喀什市的農村人口為32.37萬人，占喀什市的46.24%。第二，2003年以來，喀什市新農合制度的實施遵循了制度的建立、推廣、深化等一般性規則，其新農合的發展與全國新農合的發展歷程相一致，因此選取該區域具有一定的代表性。

調查采取的抽樣過程是：按照喀什市各鄉的經濟發展水平高低，采取分層抽樣方式選取經濟水平處于中等水平的2個鄉，經濟發展水平較低的一個鄉和較高的一個鄉等四個鄉作為抽樣單位，同時走訪當地村委會的工作人員和喀什市社保局的工作人員。基于這四個鄉新農合制度的實施和運行已經較為成熟，這為圍繞農民對新農合制度運行的滿意度調查提供了良好的現實基礎。調查采用隨機抽樣的方法在四個鄉進行，一定程度上保證調查樣本的代表性，調研過程中則采用問卷調查法和深度訪談法。

1.3 研究方法

本文運用SPSS18.0進行調查問卷信效度分析，在此基礎上，構建新農合滿意度影響因素二項分類Logistic回歸模型對數據進行分析。

2 新農合制度運行滿意度的描述性分析

2.1 信度檢驗

首先對問卷設置的所有問題進行判斷，了解其可信度和效度。由表1可知，問卷中的Cronbach′s Alpha的系數值為0.914，所以可以推斷此問卷的可信度是合理的，該評價具有較高的內在一致性。

表1 可靠性統計量

2.2 效度檢驗

由表2的數據可知，問卷數據的KMO值為0.898，并且通過了顯著性水平為0.05的巴特利球型檢驗，說明問卷調查的數據的內在一致性較好。

表2 KMO和Bartlett的檢驗

2.3 樣本的基本特征

本次調查問卷共發放220份，有效問卷209份，有效率為95%，訪談為23份。其中，受訪者中男女比例相對較為均衡，大部分受訪者主要是農民（占95%），年齡在26～39歲之間（占42%），文化程度主要以初中水平為主（占49%），家庭年收入主要在1～3萬之間，處于中下水平。

表3 受訪者基本特征的描述

2.4 模型選定

赫斯伯格雙因素理論認為，滿意度評價存在兩種結果即“滿意”和“不滿意”，對作為因變量的滿意度“滿意/不滿意”進行賦值，對新農合滿意為“1”，對新農合不滿意為“2”，鑒于因變量為二分名義變量且間斷，故選用二元Logistic模型進行回歸分析。Logistic回歸模型的表達形式如下：

其中，Pj為參合農民新農合滿意率，i為參合農民編號，α是回歸截距，βj是因素回歸系數，Xij為自變量，代表第j個影響因素。

2.5 變量選取

本文選取以下4個維度的解釋變量對新農合滿意度影響因素進行分析：①農民自身特征方面，包括性別（X1）、年齡(X2)、文化程度(X3)、職業(X4)、家庭年收入(X5)；②對新農合政策了解程度方面，是否了解程度新農合(X6)、新農合認知途徑(X7)、是否了解報銷范圍(X8)、是否了解報銷比例(X9)；③農村醫療服務的認可情況方面，醫務人員的服務態度滿意程度(X10)、診療服務質量滿意程度(X11)、藥品種類滿意程度(X12)、基層醫療服務圈的建設(X13)；④對新農合執行情況認可度方面，相關優惠政策(X14)、補助標準(X15)、門診報銷標準(X16)、一般住院報銷標準(X17)、重大疾病的種類(X18)、住院費用結算是否便利(X19)、事后的補救措施(X20)。選取變量的取值范圍詳見表4。

表4 指標變量說明

2.6 回歸分析

本文采用SPSS18.0軟件對回收的198份有效問卷進行回歸分析，基于參合農民對新農合有沒有滿意這一因變量，自變量均進入回歸模型，運行結果如表5所示。

從模型的檢驗結果可知（見表5）：（1）新農合滿意度受參合農民自身特征中“職業（X4）”變量的影響作用較為顯著，在1%顯著性水平下通過了檢驗，而“性別(X1)”、“年齡(X2)”、“文化程度(X3)”和“家庭年收入(X5)”四個變量并未通過顯著性檢驗。

（2）對政策了解程度中“是否了解報銷范圍(X8)”這一個變量的影響作用較明顯，在1%的顯著水平下通過了檢驗，而“是否了解程度新農合(X6)”、“新農合認知途徑(X7)”和“是否了解報銷比例(X9)”三個變量并未通過顯著性檢驗。

（3）農村醫療服務的認可情況中“醫務人員的服務態度滿意程度(X10)”、“診療服務質量滿意程度(X11)”、“基層醫療服務圈的建設(X13)”三個變量的影響作用較明顯，分別在1%、1%和5%的顯著水平下通過了檢驗，而“藥品種類滿意程度(X12)”一個變量并未通過顯著性檢驗。

表5 新農合滿意度影響因素Logistic模型回歸結果

（4）對新農合執行情況認可度的“X16門診報銷標準”、“X17一般住院報銷標準”、“X19住院費用結算是否便利”和“X20事后的補救措施”均為通過顯著性檢驗，而“相關優惠政策(X14)”、“補助標準(X15)”、“重大疾病的種類(X18)”分別在5%、10%和1%的顯著水平下通過了檢驗。

由此可見，參合農民對新農合的滿意度受職業、是否了解報銷范圍、醫務人員的服務態度滿意程度、診療服務質量滿意程度以及重大疾病的種類等因素影響最大，其次是基層醫療服務圈的建設和相關優惠政策的影響較大，此外也一定程度上也受補助標準的影響。

3 主要結論與政策啟示

3.1 主要結論

基于實地調研的209份微觀數據，采用二元Logistic模型對新農合制度運行的滿意度進行實證分析，得出以下幾點結論：

（1）參合農民自身特征變量中，職業的系數為正，且對新農合滿意度的影響作用有顯著性影響，這與新農合政策文件中有關參合人員范圍的具體規定有一定的聯系，即以從事農林牧業生產活動或以農林牧業生產為謀生手段且尚未納入任何社會基本醫療保障范圍的人員及其子女等要求。農民作為弱勢群體，其自身的文化水平較低，收入增長緩慢，收入來源較少，經濟水平較低，但隨著生活水平的提高，農民對自身的健康重視度越來越高，希望通過參加新農合來減輕自己的醫藥負擔，降低因病致貧、因病返貧的發生概率。

（2）新農合政策了解程度變量中，是否了解報銷范圍這自變量的系數為正，且對新農合滿意度的影響作用有顯著性影響，主要原因在于村委會宣傳和講解在一定程度上促進了農民對政策了解的深入。

通過訪談了解到，當地農民存在語言交流不通暢、文化水平較低等問題，以及農村工作人員工作負擔較重，法律法規和相關政策的普及還不能達到全覆蓋，造成農民對新農合制度的了解、認知途徑以及報銷比例等方面不清楚，從而降低了新農合運行的滿意度，進而對農民參合的積極性具有潛移默化的影響。

（3）農村醫療服務的發展情況變量中，醫務人員的服務態度滿意程度、診療服務質量滿意程度、基層醫療服務圈的建設三個變量的系數為正，且對新農合滿意度的影響作用有顯著性影響，這與當地的醫療服務水平整體偏低，服務人員工作量較大有較大關聯。主要表現在當地鄉（鎮）衛生院的服務能力較為薄弱，技術能力低［12]；鄉（鎮）衛生院僅能治愈簡單常見病、多發病，而對慢性病、大病、重病、特殊病種的治療只能到市醫院或者轉到異地就診，加重了市級、自治區級醫療機構的負擔；鄉鎮衛生院病員過多，工作量較大，人員緊缺。

（4）新農合執行情況認可度變量中，相關優惠政策、補助標準這兩個變量的系數為正，且對新農合滿意度有顯著性影響，這與新農合政策的大力推行具有一定的關聯，參合農民對相關優惠政策和補助標準的關注度越高，其對這兩項的認可度越高；重大疾病的種類這一變量的系數為負，且對新農合滿意度有顯著性影響，主要原因在于當前的重大疾病所列的報銷種類仍不能滿足農民的醫療報銷需求，在一定程度上緩解農民的醫藥負擔，影響參合農民對新農合有較高的滿意度，反映了較高的醫療保障水平是新農合滿意度的重要影響因素。

3.2 政策啟示

新農合制度的運行滿意度不能僅從宏觀層次來考察農民的滿意度，也應從農民對新農合的主觀評價視角考慮，滿足農民對制度的真實期望，具體從以下幾個方面入手：

（1）加強對新農合基層經辦機構的投入和監管力度。第一，增加人員編制，基本做到每個鄉鎮設有一名專職的新農合管理人員，具體負責本鄉（鎮）新農合的工作。第二，具體負責本鄉新農合的工作人員通過拓寬新農合宣傳渠道，豐富宣傳途徑，充分發揮互聯網、微信平臺等新媒體的作用，提升宣傳的效率與擴寬宣傳的普及面［13]。

（2）加強基層醫療機構衛生資源的投入。第一，醫院可以聘用退休醫務人員和通過人才引進等方法擴充基層醫療機構的服務人員，建立市級醫療單位醫務人員到鄉衛生院輪崗制度，滿足當地基層農民的醫療需求。第二，政府組織衛生人員在職培訓或派遣醫務人員到其他醫院交流學習經驗，提高醫務工作人員的業務素質和工作效率。第三，依據當地的人口密度、交通便利程度以及醫療需求等因素，結合目前已有的資源，充分利用目前已有的醫療資源，確保每個鄉鎮均設有政府籌辦的基層醫療組織。

（3）依靠行政手段實行多方參與，合理調整籌資結構。第一，合理調整補償比例，提高門診補償比重，加大二次補償制度的實施力度。在正常補償的基礎上，對因病致貧的困難戶根據困難程度給予第二次的補助，從而減輕家庭的醫藥負擔。第二，可設置階梯型醫療報銷制度。依據當地農民參加新農合的年齡段以及醫療費花費最多的部分適當的設置階梯型報銷制度，以此來保證不同群體的看病需求。第三，可依靠行政手段拓寬新農合制度籌資的渠道。通過鼓勵當地發展較好的企業建立專項基金，加強基金的分級管理制度，拓寬籌資的渠道［14]。

（4）完善就診信息化建設，簡化就醫流程。第一，喀什市各級醫院可以與自治區或內地發達省份的三級醫院進行交流合作，完善醫院信息管理系統，加快醫療信息的處理速度［15]。第二，可以通過建立網絡預約掛號系統的辦法來提高診療效率，方便群眾就醫。第三，喀什市各級醫院應積極建立與自治區級醫院的遠程醫療和雙向轉診模式，減輕因地域帶來的就醫不便［16]。