右美托咪定對(duì)風(fēng)濕性心臟瓣膜病瓣膜置換術(shù)患者圍術(shù)期心肌損傷的保護(hù)作用分析

龐 勇 高 勤 左友波

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川省南充市 637000

瓣膜置換術(shù)是臨床中治療風(fēng)濕性心臟瓣膜病的常用手段，該手術(shù)方法常在體外循環(huán)條件下進(jìn)行。手術(shù)操作過程，常常會(huì)引發(fā)心率、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)等，這樣可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心肌損傷，所以如何預(yù)防瓣膜置換術(shù)圍術(shù)期間心肌損傷的發(fā)生就成為了臨床中研究的重點(diǎn)[1]。右美托咪定屬于一種咪唑類衍生物，可以起到抑制交感神經(jīng)興奮、鎮(zhèn)靜及麻醉的作用，同時(shí)該藥物還可以穩(wěn)定心率及保護(hù)心肌[2]。在本研究中，具體探討了在行瓣膜置換術(shù)治療的風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者中應(yīng)用右美托咪定對(duì)其圍術(shù)期心肌損傷的保護(hù)作用，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年1—12月收治的72例風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合《第六屆全國心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要》[3]中制定的關(guān)于風(fēng)濕性心臟瓣膜病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均行瓣膜置換術(shù)治療，無麻醉藥用禁忌。(2)本研究經(jīng)語言醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的肝腎功能疾病的患者。(2)合并心臟手術(shù)史及肺動(dòng)脈狹窄的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成以下兩組：觀察組36例，男21例，女15例；年齡32～71歲，平均年齡(54.1±2.6)歲。對(duì)照組36例，男20例，女16例；年齡30～72歲，平均年齡(52.6±2.4)歲。對(duì)比兩組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者均在圍術(shù)期進(jìn)行常規(guī)心電圖、血氧飽和度檢查，此外予以面罩吸氧。開放上肢靜脈通路并輸注生理鹽水，以1μg/kg的量泵入右美托咪定10min，局麻下行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，術(shù)中維持0.4μg/kg的右美托咪定泵注量。麻醉誘導(dǎo)采用0.06mg/kg鹽酸戊乙奎醚+0.05mg/kg咪達(dá)唑侖+1μg/kg舒芬太尼方案，麻醉成功后予以氣管插管及機(jī)械通氣。觀察組患者在轉(zhuǎn)機(jī)前實(shí)施右美托咪定泵入，對(duì)照組轉(zhuǎn)機(jī)前則泵入等量的生理鹽水，之后給予兩組患者實(shí)施瓣膜置換術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對(duì)兩組患者用藥前、用藥后、術(shù)畢時(shí)的心率(HR)及平均動(dòng)脈壓(MAP)指標(biāo)水平進(jìn)行記錄，評(píng)估患者圍術(shù)期間生命體征的穩(wěn)定性。(2)在體外循環(huán)前、停機(jī)后12h均抽取患者4ml的中性靜脈血液，離心后分離出血清以作備用，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者肌鈣蛋白(cTn)I、心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)與肌酸酶同工酶(CK-MB)指標(biāo)水平。(3)評(píng)價(jià)兩組患者的臨床療效。顯效：術(shù)后患者臨床癥狀或體征均得到明顯的改善，心率穩(wěn)定在正常水平。有效：術(shù)后臨床癥狀或者體征有所改善，心率減慢但是較正常水平稍高。無效：癥狀、體征或者心功能無變化或者加重。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各個(gè)時(shí)期HR、MAP指標(biāo)水平 術(shù)中各時(shí)期觀察組患者HR、MAP無明顯變化(P>0.05)，對(duì)照組HR、MAP在用藥后均上升，術(shù)畢后有所下降，同用藥前及觀察組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1兩組患者在術(shù)中各時(shí)期的HR及MAP水平變化對(duì)比

注：1mmHg=0.133kPa。

2.2 心肌保護(hù)指標(biāo) 停機(jī)12h后兩組患者心肌各項(xiàng)指標(biāo)均較體外循環(huán)前升高，但是觀察組各指標(biāo)升高幅度明顯要小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2兩組患者cTnI、H-FABP、CK-MB指標(biāo)對(duì)比

2.3 臨床療效 兩組患者在手術(shù)治療效果上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3兩組患者手術(shù)治療效果比較[n(%)]

3 討論

近些年，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活節(jié)奏不斷加快，工作壓力也在不斷增加，這導(dǎo)致心臟類疾病的發(fā)病率也呈現(xiàn)出院逐年上升的趨勢，疾病的高發(fā)給人們的生活質(zhì)量及生命健康造成的巨大影響[4]。風(fēng)濕性心臟瓣膜病屬于常見的心臟類疾病，對(duì)于此類患者，常常給予患者在體外循環(huán)下行瓣膜置換術(shù)治療，考慮到手術(shù)時(shí)間較長及操作較復(fù)雜，所以做好患者的手術(shù)麻醉工作至關(guān)重要[5]。

在行瓣膜置換術(shù)時(shí)，體外循環(huán)構(gòu)建通常會(huì)對(duì)患者的正常血液循環(huán)造成巨大的影響，這樣可能會(huì)引起心肌缺血及再灌注損傷情況，病情嚴(yán)重者甚至可能并發(fā)心肌壞死情況。所以做好心肌損傷預(yù)防工作至關(guān)重要[6]。關(guān)于心肌損傷的保護(hù)，大量研究顯示右美托咪定具有明顯功效[7]。如劉星玲等[8]的研究中，就探討了針對(duì)接受瓣膜置換術(shù)的患者，采用右美托咪定對(duì)患者手術(shù)預(yù)后的影響，結(jié)果顯示使用0.5μg/kg右美托咪定的B組，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率最低，同時(shí)B組術(shù)中使用丙泊酚維持麻醉的用量也最少，其結(jié)果提示右美托咪定對(duì)于行瓣膜置換術(shù)患者的術(shù)后認(rèn)知功能改善效果顯著。右美托咪定屬于一種α2腎上腺能受體激動(dòng)劑，該藥物常具有減緩心率、降低血壓及不會(huì)對(duì)呼吸產(chǎn)生抑制的效果，臨床中常見該藥物用作麻醉輔助及術(shù)中鎮(zhèn)靜。此外右美托咪定的半衰期為6min，作用于人體后可在術(shù)后短時(shí)間清除。關(guān)于右美托咪定的心肌保護(hù)作用機(jī)制，主要為：右美托咪定可選擇性的激動(dòng)α2受體，選擇性高，α2受體可起到催眠、鎮(zhèn)靜及抗焦慮的作用，為此血流動(dòng)力在穩(wěn)定水平[9]。此外，在心肌缺血再灌注損傷前使用右美托咪定還可以啟動(dòng)下游反應(yīng)，保護(hù)心肌細(xì)胞，同時(shí)可刺激去甲腎上腺素神經(jīng)元，降低患者心率及心肌耗氧量[10]。另有研究還表明，在瓣膜置換術(shù)中，在麻醉前及麻醉過程中使用右美托咪定，可以有效控制患者的心率，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中應(yīng)用右美托咪定的觀察組患者HR、MAP在各時(shí)間點(diǎn)并無顯著差異，而對(duì)照組在用藥后與術(shù)畢兩項(xiàng)指標(biāo)均較用藥前高，分析原因可能是因?yàn)槲词褂糜颐劳羞涠蓪?dǎo)致氣管插管時(shí)氣管、咽部后刺激，增加兒茶酚胺的分泌量，增加患者痛覺感受，進(jìn)而使心率及平均動(dòng)脈壓升高。研究結(jié)果還對(duì)兩組患者心肌指標(biāo)變化情況進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示在cTnI、H-FABP、CK-MB三項(xiàng)指標(biāo)上，觀察組停機(jī)后12h指標(biāo)升高幅度比對(duì)照組小，這一結(jié)果提示使用右美托咪定可對(duì)心肌細(xì)胞進(jìn)行保護(hù)，主要因?yàn)閏TnI、H-FABP、CK-MB對(duì)心肌損傷有預(yù)測作用，若停機(jī)12h后水平明顯升高，表明患者存在較嚴(yán)重的心肌損傷。此外，研究結(jié)果中，還對(duì)兩組患者的手術(shù)治療效果進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示在治療效果上兩組患者差異并無顯著差異，這一結(jié)果表明右美托咪定在瓣膜置換術(shù)中使用，不會(huì)對(duì)患者的治療效果產(chǎn)生影響，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。

綜上所述，在風(fēng)濕性心臟瓣膜病瓣膜置換術(shù)中，應(yīng)用右美托咪定可以穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，使其心率及平均動(dòng)脈壓穩(wěn)定，保證手術(shù)順利進(jìn)行及手術(shù)治療效果，同時(shí)還可以降低手術(shù)對(duì)心肌的損傷作用，因此值得在臨床中推廣應(yīng)用。