腹腔鏡手術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)在小兒闌尾炎治療中的臨床效果評(píng)價(jià)

賀紅杰

南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院普通外科，湖南省衡陽市 421001

闌尾炎(Appendicitis)主要位于盲腸與回腸之間，是細(xì)長的條索狀腸組織，由多種因素共同或單獨(dú)作用下導(dǎo)致闌尾發(fā)生炎性改變，按病程長短可分為急性闌尾炎(Acute appendicitis)和慢性闌尾炎(Chronic appendicitis)兩種[1]。外科常見疾病。就目前臨床醫(yī)學(xué)治療情況來看，闌尾炎的預(yù)后主要取決于是否及時(shí)診斷和治療，早期診治可在短期內(nèi)康復(fù)，死亡率僅為0.1%～0.2%，延誤診斷與治療則有可能誘發(fā)各種嚴(yán)重性并發(fā)癥或?qū)е滤劳鯷2]。近年來，隨著我國整體經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型、升級(jí)以及人們生活水平的改善和健康意識(shí)的逐步加強(qiáng)使得以闌尾炎為代表的外科疾病發(fā)生率有所緩解，但由于各種不確定因素的影響，闌尾炎發(fā)病率依舊長期處于高居不下的狀態(tài)，尤以小兒闌尾炎(Pediatric appendicitis)最為典型。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，雖然腹腔鏡手術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)相比，在小兒闌尾炎治療中的效果更佳，但在不同手術(shù)條件與闌尾炎形狀差異下其治療效果各有所長。借此，筆者在本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和相關(guān)科室及部門相互配合的前提下選取121例小兒闌尾炎患者作為觀察對(duì)象，探討上述兩種治療方法在該病治療中的臨床療效。報(bào)道如下所述。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文中所有患者納入均按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科分會(huì)內(nèi)鏡外科學(xué)組和衛(wèi)計(jì)委組織專家共同修訂的《腹腔鏡小兒闌尾切除術(shù)操作指南(2017版)》[4]相關(guān)內(nèi)容作為本次納入對(duì)象的主要篩選依據(jù)，納入時(shí)間為2016年1月—2018年1月，符合篩選標(biāo)準(zhǔn)者合計(jì)121例，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分成對(duì)照組60例和實(shí)驗(yàn)組61例，對(duì)照組急性闌尾炎37例，慢性闌尾炎23例，實(shí)驗(yàn)組急性闌尾炎39例，慢性闌尾炎22例。急性闌尾炎類型：(1)對(duì)照組：化膿性27例、單純性19例，壞疽性14例；(2)實(shí)驗(yàn)組：化膿性28例、單純性20例，壞疽性13例；兩組患者年齡、性別(詳見表1)、病型等常規(guī)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。兩組患兒及家屬均簽署知情同意書，納入條件，如常規(guī)資料、相關(guān)療效比較等均經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核與批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患兒在術(shù)前均根據(jù)闌尾炎嚴(yán)重程度予以抗生素治療以預(yù)防感染，對(duì)有水、電解質(zhì)紊亂及酸堿紊亂者均進(jìn)行糾正處理。

表1兩組患者年齡、性別等常規(guī)資料對(duì)比

1.2.1 對(duì)照組：常規(guī)開腹手術(shù)治療。患者取仰臥位和行全身麻醉，找到麥?zhǔn)峡谖恢煤筮x擇合適的切口位置，逐層剖開相應(yīng)組織并找出闌尾并將其提出切口，在血管鉗夾住闌尾系膜后移順行或逆行方式切除闌尾。接著清除殘留后縫線、包扎闌尾殘端，放置引流設(shè)施與沖洗腹腔，以由里到外逐層縫合的方式縫合切口。術(shù)后予以抗生素治療。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組：腹腔鏡手術(shù)治療。(1)取仰臥位，常規(guī)腹部消毒鋪巾，在患兒臍上緣選擇合適位置并刺口，插入氣腹針與建立二氧化碳(CO2)氣腹，氣腹壓力控制在8～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)；(2)將原來刺口擴(kuò)大4mm，接著插入5mm Chocar腹腔鏡；(3)找到患兒左下腹和恥骨上正中位置并插入3～5mm的Chocar，接著開展各項(xiàng)探查；(4)找到盲腸和闌尾并對(duì)闌尾根部進(jìn)行戳孔，采用4號(hào)絲線將闌尾系膜與闌尾根部結(jié)扎，合計(jì)2次，接著在兩結(jié)扎線之間進(jìn)行闌尾切除，對(duì)兩端闌尾殘端電燒；清理、沖洗腹腔，拔除套管后縫合或粘合。術(shù)后予以抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)后肛門排氣時(shí)間等各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)；(2)切口愈合，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期愈合；(3)切口感染、腹腔感染、黏連型腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建立Excel數(shù)據(jù)庫，將121例患者基線資料、研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分類、編號(hào)及統(tǒng)計(jì)，將得到臨床數(shù)據(jù)納入SPSS21.0軟件處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。兩組獨(dú)立，正態(tài)，方差等資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)均低于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2兩組患兒圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組患兒切口愈合程度對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組Ⅰ期切口愈合明顯高于對(duì)照組，Ⅱ期、Ⅲ期均低于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3兩組患兒切口愈合程度對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組總并發(fā)癥發(fā)生率為6.56%，對(duì)照組為16.67%，兩組對(duì)比實(shí)驗(yàn)組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

3 討論

3.1 腹腔鏡手術(shù)在小兒闌尾炎中的應(yīng)用簡述 據(jù)統(tǒng)計(jì)，與小兒闌尾炎相關(guān)的最早的描述可追溯至1735年，闌尾切除手術(shù)治療的首例報(bào)道則可追溯至1894年，而將腹腔鏡技術(shù)引入小兒外科治療(包括小兒闌尾炎)由Gans和Berci 于1973年完成。接近半個(gè)世紀(jì)的臨床實(shí)踐和不斷完善，安全、有效、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快已成為腹腔鏡手術(shù)治療小兒闌尾炎療效的主要特征。但必須注意的是，腹腔鏡手術(shù)的逐步完善，對(duì)患兒術(shù)前疾病程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)病理階段選擇合適的手術(shù)方法才是減少并發(fā)癥的基礎(chǔ)。近年來，為了更進(jìn)一步的提高我國小兒闌尾炎治療的整體水平和規(guī)范腹腔鏡手術(shù)操作，相關(guān)部門均根據(jù)我國目前該病的現(xiàn)狀與借鑒國際經(jīng)驗(yàn)制定和修訂了《腹腔鏡小兒闌尾切除術(shù)操作指南(2017年版)》，這對(duì)推動(dòng)我國小兒闌尾炎的診治是極有幫助的。

3.2 腹腔鏡與開腹手術(shù)在小兒闌尾炎治療中的療效對(duì)比探析 近期，Blakely教授等在JAMA Surg 雜志上發(fā)表了一篇與小兒闌尾炎治療相關(guān)的文章并指出，由于小兒闌尾炎的發(fā)生因素各不相同，因此各個(gè)醫(yī)療中心或各個(gè)地區(qū)的方案也不盡相同，而結(jié)合筆者所在醫(yī)院實(shí)際情況來看，該研究結(jié)果基本上符合現(xiàn)階段小兒闌尾炎治療現(xiàn)狀。但為了提高患兒預(yù)后效果，建立科學(xué)、合理、有效的小兒闌尾炎診治指南是極為必要的。本文中實(shí)驗(yàn)組采用腹腔鏡手術(shù)治療后證實(shí)其手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)與對(duì)照組相比更低，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，郭俊海等[5]在A組行腹腔鏡術(shù)進(jìn)行治療，B組行常規(guī)開腹手術(shù)治療后發(fā)現(xiàn) ，前者手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間均低于后者，術(shù)中出血量少于后者，與本文結(jié)果相吻合，提示在小兒闌尾炎的臨床治療中腹腔鏡手術(shù)效果與常規(guī)開腹手術(shù)相比更優(yōu)，也就說腹腔鏡手術(shù)能更好的減少患兒手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，且由于患兒術(shù)后恢復(fù)時(shí)間與常規(guī)開腹手術(shù)相比更快，因此使用抗生素的次數(shù)、劑量、時(shí)間也明顯縮短，這與葉青[6]在其《腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療急性闌尾炎臨床對(duì)比》得出的結(jié)果基本一致。本文中實(shí)驗(yàn)組Ⅰ期切口愈合明顯高于對(duì)照組，Ⅱ期、Ⅲ期均低于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，原因：(1)腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹壁創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，患兒能及早下床活動(dòng)，由于該手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)能避免開放手術(shù)中對(duì)腸管的反復(fù)牽拉和減少其對(duì)腸壁的摩擦與損傷，潘偉華等[7]發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)對(duì)腸管及周圍臟器的生理性干擾與常規(guī)開腹手術(shù)相比更小，繼而更好地促進(jìn)術(shù)后腸功能的恢復(fù)提升Ⅰ期切口愈合速度極有幫助。(2)腹腔鏡手術(shù)主要在直視下操作與常規(guī)開腹手術(shù)相比手術(shù)視野更大沖洗范圍更寬，且術(shù)中對(duì)肝下、膈下及周圍組織[8]的有效清除率更高，這樣既能減輕患兒術(shù)后疼痛，也能有效的降低腹腔引流管放置率，故實(shí)驗(yàn)組Ⅱ期、Ⅲ期切口愈合則明顯低于對(duì)照組。(3)腹腔鏡手術(shù)無需接觸闌尾，有效的避免了闌尾與腹壁切口接觸的機(jī)會(huì)，因此術(shù)后感染率也隨之降低[9]，本文中實(shí)驗(yàn)組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，也有效的證實(shí)了上述結(jié)論，這與洪亞強(qiáng)[10]的研究結(jié)果也基本一致。

從目前臨床診治情況來看，由于小兒闌尾炎病機(jī)多樣，因此不同治療方法所取得的治療結(jié)果也存在差異。結(jié)合本文與相關(guān)文獻(xiàn)可證明，腹腔鏡手術(shù)在該病治療中的臨床療效與常規(guī)開腹手術(shù)相比明顯更優(yōu)，其手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短，恢復(fù)快，術(shù)后腹壁無手術(shù)瘢痕，對(duì)減輕小兒闌尾炎患兒術(shù)后疼痛和降低并發(fā)癥療效顯著。