巨大甲狀腺濾泡性腺癌合并術前甲亢術后甲減1例

馬佩蘭 徐 夢 馬家馳 蔡 輝

1 甘肅中醫藥大學研究生院，甘肅省蘭州市 730000； 2 甘肅省人民醫院普外科

1 病例資料

患者，女，59歲，因“頸部腫物二十余年”于2017年8月4日入院。入院查體：右側頸部可觸及一大小約15cm×13cm 的實性腫物，質中，無壓痛，不隨吞咽上下移動，氣管明顯左移，可聞及血管雜音。甲功五項：TSH:0.000 1mIU/L,T3:6.07nmol/L,FT3:23.27pmol/L。ECT示：甲狀腺右葉區見巨大放射性不均勻濃聚影，向四周延伸生長，左側甲狀腺及右側頜下腺受壓移位。胸部X線片示：頸部巨大軟組織影，氣管明顯左移(圖1)。頸胸部CT示：甲狀腺右側葉巨大占位性病灶。甲狀腺吸碘率檢測示：甲狀腺吸碘率低于正常。初步診斷：(1)右側甲狀腺巨大腫物；(2)繼發性甲狀腺功能亢進。經口服普萘洛爾、丙硫氧嘧啶、復方碘化鉀溶液治療14d后，腫物較前變硬，復查甲功基本正常。治療第15日在全身麻醉下行右側甲狀腺腫物切除術。在胸骨切跡上二橫指處順皮紋做領式橫切口，長約12cm，見右側甲狀腺腫物約15cm×12cm×8.5cm，質地中等，邊界尚清，其表面血供豐富，呈蜘蛛網狀，血管壁菲薄，可見血液流動，觸之易出血。仔細分離將腫物及甲狀腺右葉、峽部完整切除，放置引流管。術中快速病理診斷：濾泡性腫瘤，惡性不除外，再行右側中央區淋巴結清掃。術中失血約800ml,輸血量400ml。術后第2天甲功正常，術后第4天拔除引流管，術后第5天復查甲功示：TSH:0.005 8mIU/L，T4：36.81nmol/L,FT4：7.20pmol/L，考慮甲減，給予左甲狀腺素鈉片50μg qd 口服，第7天患者甲功提示：TSH:0.021 8mIU/L，T3：0.65nmol/L，T4：32.30nmol/L,左甲狀腺素鈉片加至100μg qd 口服，術后第10天拆除縫線，術后第12天，患者甲功五項提示:TSH 0.255 0mIU/L,T3:0.51nmol/L，T4:46.09nmol/L；病理回報示：(右側甲狀腺)濾泡性腺癌，血管侵犯；免疫組織化學染色結果(圖2)：(1)MC(-)；(2)Galactin(-)；(3)CK19(-)；(4)CT(-)；(5)CEA(-)；(6)CD56(+)；(7)CD31(可疑血管侵犯)；(8)TG(+)；(9)CD34；(10)D2-40(脈管侵犯)。患者術后恢復良好出院。出院診斷：(1)甲狀腺濾泡性腺癌；(2)繼發性甲狀腺功能亢進；(3)術后甲狀腺功能減退。出院后繼續口服左甲狀腺素鈉片,每2周復查甲功五項，并調整藥量。出院后第50天復查甲功五項：TSH<0.01mIU/L，T4:110nmol/L ，FT4:17.86pmol/L。現已連續隨訪12個月，患者甲功五項恢復正常，囑其每月復查甲功。

圖1胸部X線片

圖2組織病理(10×10HE)

2 討論

甲狀腺濾泡性腺癌(FTC)起源于甲狀腺濾泡上皮，好發于女性。通過大量查閱文獻發現目前對于巨大甲狀腺濾泡性腺癌合并甲亢及術后甲減的治療國內暫無相關報道。結合文獻及本病例的診療經過總結對于合并甲亢的巨大濾泡性腺癌的治療要點：其治療以手術為主，個體化的術前準備、輕柔精細的解剖操作是手術成功的關鍵因素。為避免術中出血過多和預防術后并發癥的發生，術前準備要充分，本例患者術前給予普萘洛爾10mg tid 口服，丙硫氧嘧啶片50mg bid口服，同時加用復方碘化鉀溶液，碘劑從9滴開始，以后逐日每次增加1滴，至16滴/次為止，然后維持此劑量治療14d，待患者甲亢癥狀基本控制(患者情緒穩定，睡眠良好，脈率87次/min，基礎代謝率+11%)后進行甲狀腺腫物切除術。對于腫物巨大，術前應行活檢明確腫物性質，合并甲亢建議術前行MDT確定治療方案。另外，有研究表明手術范圍擴大會增加發生甲狀旁腺功能減退及低鈣血癥的風險，在病理標本中發現甲狀旁腺是造成永久性甲狀旁腺功能減退的獨立危險因素[1]。同時，專家建議應盡可能減少雙側中央區淋巴結清掃，僅在充分考慮收益大于風險時使用[2]。本例術中快速病理診斷：濾泡性腫瘤，高度考慮腺癌，考慮到腫瘤高度惡性可能及瘤體本身巨大，筆者進行了右側中央區淋巴結的清掃。術后密切注意患者呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化，預防甲亢危象。此外，患者術后要繼續服用復方碘化鉀溶液，10滴/次 tid，共服用1周。甲狀腺濾泡性腺癌術前診斷存在很大挑戰，明確FTC診斷需要有術后包膜侵犯和(或)血管侵犯的病理依據。Nikiforov等采用細針抽吸標本病理配合分子標志物檢測，發現甲狀腺濾泡性腺癌中基因突變陽性率為97%[3]。因此術前穿刺活檢配合分子標志物檢測，結合頸部超聲和CT、MRI等影像學檢查進行綜合分析，有助于判斷腫瘤良惡性，對設計手術方案具有重要指導意義。另筆者通過查閱文獻發現臨床所見濾泡性腫瘤瘤體一般較小，本例瘤體15cm×13cm×9.5cm，生長緩慢，臨床較少見，報道本病例旨在提醒臨床醫生遇到甲狀腺巨大腫物也應考慮惡性可能，應全面仔細檢查，控制并發癥，術中操作輕柔仔細，術后減少并發癥使患者盡早康復。