論《靈樞·終始》理論在針灸臨床處方選穴中的運用

王海寬， 王繼紅

（廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510006）

《靈樞·終始》云：“持其脈口人迎，以知陰陽有余不足，平與不平，天道畢矣”。通過寸口人迎脈法可以了解人體陰陽偏盛偏衰的病理情況。《靈樞·根結》云：“用針之要，在于知調陰與陽，調陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內藏”。指出針刺治病主要在于調和陰陽，使機體陰陽和調，進而達到治愈疾病的目的。寸口人迎脈法目前在指導針灸臨床處方選穴方面有比較重要的價值。嶺南針灸名家黃建業主任醫師擅長運用寸口人迎脈法進行辨證取穴，常常獨取一穴，而效專力宏。吾等跟從黃主任學習，幸得指導，結合閱讀《內經》后的心得，將寸口人迎脈法指導針灸臨床處方選穴的具體應用介紹如下。

1 寸口人迎脈的位置

1.1 《內經》對寸口人迎脈位置的表述

《靈樞·寒熱病》記載：“頸側之動脈人迎。人迎，足陽明也，在嬰筋之前”。說明喉結旁頸內動脈搏動處為人迎穴區部位。《靈樞·經脈》記載：“肺手太陰之脈，......循臂內上骨下廉，入寸口，上魚”。表明了寸口在魚際之后，在腕后橈動脈搏動處為寸口脈。

1.2 《脈經》對于寸口人迎脈位置的表述

在《脈經卷第一·兩手六脈所主五臟六腑陰陽逆順第七》中《脈法贊》云：“肝、心出左，脾、肺出右，腎與命口，俱出尺部。魂、魄、谷、神，皆見寸口。左主司官，右主司府。……關前一分，人命之主，左為人迎，右為氣口。……審而知者，針入病愈”。明確指出了人迎和氣口的位置，左手寸口為人迎，右手寸口為氣口。《脈經卷第二·平人迎神門氣口前后脈第二》中關于人迎、氣口位置的描述與《脈法贊》保持一致。《脈經卷第二·平人迎神門氣口前后脈第二》在寸口脈上的定位與后世醫家常用的寸口脈法保持基本一致。

1.3 黃建業主任醫師對寸口人迎脈位置的表述

黃主任認為人迎脈既不是喉旁人迎穴，也不是王叔和“左寸為人迎”之說。根據“診在動脈，候在經脈”的理論，以及《素問·太陰陽明論》：“太陰為之行氣于三陰，陽明為之行氣于三陽”的理論，黃主任認為人迎脈在合谷和陽溪之間的動脈搏動處，即橈動脈的分支，能夠反映三陽經的病變。《難經》云：“關上至魚際是寸口”，即寸口脈的位置相當于太淵穴的部位[1]。此種人迎脈的定位方法是黃主任從已故嶺南針灸名家韓紹康先師處所學，已經過臨床50多年的反復運用，在指導針灸辨證取穴方面具有明顯的臨床使用價值。

2 通過寸口人迎脈法指導辨證分經

2.1 以關尺脈為標準判斷寸口人迎脈的大小

《靈樞·終始》云：“少氣者，脈口人迎俱小而不稱尺寸也。”可以看出寸口人迎俱小的衡量標準是關尺脈。寸口人迎脈進行比較的前提是關尺脈要正常，若關尺脈發生了病變，就沒有衡量標準了，也就沒法比較了。人迎脈比關尺脈大，為陽盛；人迎脈比關尺脈小，為陽虛；寸口脈比關尺脈大，為陰盛；寸口脈比關尺脈小，為陰虛。若寸口脈大于關尺脈3倍，而人迎脈又小于關尺脈1倍，為太陰經脈盛而少陽經脈虛，不能認為是寸口脈大4倍于人迎脈。

2.2 根據人迎脈和寸口脈的盛虛情況來判斷病變的經脈

據《靈樞·終始》記載：“人迎一盛，病在足少陽，一盛而躁，病在手少陽。人迎二盛，病在足太陽，二盛而躁，病在手太陽。人迎三盛，病在足陽明，三盛而躁，病在手陽明。人迎四盛，且大且數，名曰溢陽，溢陽為外格。脈口一盛，病在足厥陰，厥陰一盛而躁，在手心主。脈口二盛，病在足少陰；二盛而躁，在手少陰。脈口三盛，病在足太陰；三盛而躁，在手太陰。脈口四盛，且大且數者，名曰溢陰，溢陰為內關，內關不通死不治，人迎與脈口俱盛四倍以上，名曰關格，關格者與之短期。”又據《靈樞·經脈》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，……盛者寸口大三倍于人迎，虛者則寸口反小于人迎也”。因此可以看出“盛、虛”是針對脈象來講的，并非是指病證的虛實而言。表里經脈陰陽盛虛的狀況可以通過人迎寸口脈法來判斷。如表盛里虛或里盛表虛。關于“躁”的描述，《脈要精微論》記載：“諸浮不躁者，皆在陽，則為熱；其有躁者在手”。李耀光等[2]說每分鐘脈搏次數在80次以上即屬于“躁”脈。通過臨床實踐，筆者認為“躁”脈表現為脈來急迫、數而不定、稍有混亂，與單純的急脈、數脈不同。

3 通過寸口人迎脈法指導臨床選穴

3.1 根據寸口人迎脈的盛虛情況進行治療

習振文等[3]認為通過脈診可以判斷臟腑經絡虛實，可以有效指導針灸臨床治療。《靈樞·經脈》曰：“盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經取之”，是由寸口人迎脈法制定的針灸治療原則，其中“盛則瀉之，虛則補之”實際上就是表里經的補瀉法。若“不盛不虛”的病證，就沒有必要運用表里經的補瀉法，只需在本經取穴進行治療，也就是“以經取之”。

3.1.1 針對寸口人迎脈俱虛的治療

《靈樞·終始》云：“少氣者，脈口人迎俱少而不稱尺寸也。如是者，則陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫。如是者，可將以甘藥，不可飲以至劑。如此者，弗灸不己；因而瀉之，則五臟氣壞矣。”這種寸口人迎脈俱小，陰陽俱虛的情況，是不適合進行針刺補瀉的，也不適合做艾灸療法，針對這種情況，可以用甘補之藥進行緩緩調治。

3.1.2 針對寸口人迎脈俱盛的治療

《靈樞·終始》云：“人迎與脈口俱盛三倍以上，命曰陰陽俱溢，如是者不開，則血脈閉塞，氣無所行，流淫于中，五臟內傷。如此者，因而灸之，則變易而為他病矣。”針對這種陰陽俱溢，血脈中邪氣盛的情況，《靈樞·血絡論》給出了相應的治療方法，云：“血脈者，盛堅橫以赤，上下無常處，小者如針，大者知筋，則而瀉之萬全也，故無失數矣。失數而反，各如其度。”表明這種血脈中邪氣壅盛、血脈閉塞的情況，可以用針刺出血的方法，萬無一失。

3.1.3 針對寸口人迎脈“不盛不虛”的治療

《靈樞·終始》云：“凡刺之道，氣調而止，......必先通十二經脈之所生病，而后可得傳于終始矣。故陰陽不相移，虛實不相傾，取之其經。”馬蒔《素靈注證發微》云：“若不盛不虛，則只以本經取之......或用針，或用灸，或用藥，只在本經而不求之他經，故名之曰經刺也。”都表明了本經自病時，取本經穴位進行治療。

3.1.4 針對“盛則瀉之，虛則補之”表里經補瀉的治療

《靈樞·終始》云：“人迎一盛，瀉足少陽而補足厥陰，二瀉一補，日一取之，義切而驗之，躁取之上，氣和乃止。人迎二盛，瀉足太陽而補足少陰，二瀉一補，二日一取之，必切而驗之，躁取之上，氣和乃止。人迎三盛，瀉足陽明而補足太陰，二瀉一補，日二取之，必切而驗之，躁取之上，氣和乃止。脈口一盛，瀉足厥陰而補足少陽，二補一瀉，日一取之，必切而驗之，躁取之上，氣和乃止。脈口二盛，瀉足少陰而補足太陽，二補一瀉，二日一取之，義切而驗之，躁取之上，氣和乃止。脈口三盛，瀉足太陰而補足陽明，二補一瀉，日二取之，必切而驗之，躁而取之上，氣和乃止。所以日二取之者，太陽主胃，大富于谷氣，故可日二取之也。”簡而言之，針刺治療表里經脈陰陽盛虛的補瀉準則是：瀉偏盛的經脈，補與其相表里的經脈。

若寸口人迎脈俱盛四倍或出現四倍比差時，這種情況屬于危重證候。《靈樞·終始》記載：“人迎四盛，且大且數，名曰溢陽，溢陽為外格。……脈口四盛，且大且數者，名曰溢陰，溢陰為內關，內關不通死不治，人迎與脈口俱盛四倍以上，名曰關格，關格者與之短期。”此種情況為難治。

3.2 “盛則瀉之，虛則補之”原則指導下表里經補瀉具體穴位的選取

《靈樞·終始》篇指出了表里經補瀉的方法，但沒有明確指出應該選取的具體穴位。《內經》中論述的穴位約有160個，論述最為詳細的是五輸穴和原穴，至今這些穴位仍然具有重要的臨床價值。《靈樞·九針十二原》記載：“所出為井，所溜為滎，所注為俞，所行為經，所入為合，二十七氣所行，皆在五俞也。”五輸穴是十二經脈之氣循行出入之處。五臟以輸穴為原穴，六腑在輸穴后另加一原穴。《靈樞·順氣一日分為四時》又記載了四季中應取的穴位，如：“藏主冬，冬刺井；色主春，春刺滎；時主夏，夏刺輸；音主長夏，長夏刺經；味主秋，秋刺合。……原獨不應五時，以經合之，以應其數，故六六三十六輸。”因此，五輸穴為表里經針刺補瀉所取的重要穴位。原穴不應四時變動，可根據病情選用。具體補瀉取穴見表1。

表1 表里經補瀉取穴Table 1 Acupoint selection from exterior-interior meridians for reinforcement and reduction

臨床實踐中，可按表1選取主穴進行治療。在對穴位進行補瀉操作時，要注意穴位補瀉的先后順序。《靈樞·終始》篇云：“陰盛而陽虛，先補其陽，后瀉其陰而和之。陰虛而陽盛，先補其陰，后瀉其陽而和之。”簡而言之，就是先補虛后瀉實。比如患者春季的脈象表現為人迎一盛，可以先補行間或太沖，再瀉俠溪和丘墟。然后可根據患者的具體情況選擇配穴進行治療。另外，應注意病脈在哪一側就在病脈同側的經絡上選穴治療。

3.3 “不盛不虛，以經取之”原則指導下具體穴位的選取

十二經脈內屬于五臟六腑，外絡于筋骨肢節，原穴與臟腑之原氣具有緊密的聯系。《靈樞·九針十二原》記載：“五臟有六腑，六腑有十二原，十二原出于四關，四關主洽五臟。五臟有疾，當取之十二原。十二原者，五臟之所以稟三百六十五節氣味也。五臟有疾也，應出十二原。而原各有所出，明知其原，睹其應，而知五臟之害矣。……凡此十二原者，主治五臟六腑之有疾者也。”《難經·六十六難》云：“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經之根本也，故名曰原。三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷于五臟六腑。原者，三焦之尊號也，故所止輒為原。五臟六腑之有病者，皆取其原也。”表明針刺原穴可以調節臟腑功能，以達到調治疾病的目的。因此，“不盛不虛，以經取之”應取本經的原穴。

4 補、瀉、導法的臨床運用

通過寸口人迎脈法辨證取穴后，針刺手法也是保證療效的關鍵。《靈樞·九針十二原》云：“夫氣之在脈也，邪氣在上，濁氣在中，清氣在下。故針陷脈則邪氣出，針中脈則濁氣出，針太深則邪氣反沉，病益甚。”說明皮肉筋脈部位不同，針刺深淺也各不相同。針刺入穴位應進深度后，應“神在秋豪，屬意病者，審視血脈，刺之無殆。”用心體察“氣至”的感覺。

4.1 補瀉法

《靈樞·終始》篇云：“邪氣來也緊而疾，谷氣來也徐而和。”當候到邪氣時，針下的感覺為“緊而疾”。當候到正氣時（即谷氣）針下的感覺是由營氣表現出的“徐而和”或者是由衛氣表現出的“滑而疾”。《大要》曰：“徐而疾則實，疾而徐則虛”。即慢入快出為補，快入慢出為瀉。《難經·七十六難》曰：“當補之時，從衛取氣；當瀉之時，從榮置氣。”即補法的操作是從淺層候得“徐而和”的營氣或“滑而疾”的衛氣時，采用“徐而疾”的補法進行操作，即慢進針快出針。瀉的操作是從深層候得“緊而疾”的邪氣時，采用“疾而徐”的瀉法進行操作，即快進針慢出針。

4.2 導氣法

根據《靈樞·五亂》篇記載：“徐入徐出，謂之導氣。補瀉無形，謂之同精。是非有余不足也，亂氣之相逆也。”具體操作方法是當候得“徐而和”的營氣或“滑而疾”的衛氣時，用徐入徐出的方法使相逆亂之氣得調，或催導“氣至病所”。補瀉法和導氣法往往綜合運用。

簡而言之，補、瀉、導手法的本質區別是進出針速度的快慢，符合《靈樞·九針十二原》所記載：“小針之要，……刺之微，在速遲”的觀點。

5 寸口人迎脈法判斷臨床療效

《靈樞·終始》云：“凡刺之道，氣調而止，......所謂氣至而有效者，瀉則益虛，虛者脈大如其故而不堅也，大如故而益堅者，適雖言快，病未去也。補則益實，實者脈大如其故而益堅也，大如其故而不堅者，適雖言快，病未去也。故補則實，瀉則虛，痛雖不隨針減，病必衰去。”可以按脈象的大小軟堅來判斷病情的變化。如人迎脈一盛，瀉足少陽補足厥陰，若有效，則人迎脈變軟，寸口脈變實，寸口人迎脈逐漸恢復成平人脈象。如果已經瀉實和補虛，脈象仍然堅大如故或軟而不堅，病人雖自述有些輕快，但疾病仍然存在。如果治療后，癥狀仍在，但補后脈象大小如故卻較前堅實有力，瀉后脈象大小如故卻較前虛軟不堅，這些都是治療有效的表現，疾病慢慢會好轉。

6 臨床驗案

劉某某，女，成年，成教學生。2016年5月來診，患者自述受寒后出現聲音嘶啞，已有3 d，自己在藥店買了金嗓子含片，未有緩解，納可，眠可，二便調。舌淡紅，苔薄黃，脈弦。人迎一盛而躁，病在手少陽，當“瀉手少陽而補手厥陰，二瀉一補。”根據“時主夏，夏刺輸”先補左手厥陰心包經的輸穴大陵，當寸口脈較前堅實有力時，再瀉左手少陽三焦經的輸穴中渚和原穴陽池，當人迎脈較前軟而不堅時，即出針。讓患者發聲看聲音嘶啞是否好轉，聲音嘶啞較前無改善，隨后告知患者回去若第二日沒有好轉。可后天來診。第二日早晨患者電話告知聲音嘶啞完全沒有了，聽其講話聲音洪亮，告知其不用復診，至今未復發。此說明了“凡刺之道，氣調而止，......故補則實，瀉則虛，痛雖不隨針減，病必衰去”的理論具有很強的臨床指導意義。

7 總結

本文主要闡述了《靈樞·終始》篇寸口人迎脈法對針灸臨床處方選穴的指導方法。反觀現代針灸臨床上用寸口人迎法的醫家甚少，甚至不診脈而僅根據病人所述不適即行針刺治療，完全不顧古人“凡將用針，必先診脈”的要求。但是由于《內經》和《脈法贊》對寸口人迎脈的定位不一致，導致了后世醫家對寸口人迎脈法的爭論。如陳振華[4]認為《內經》脈法理論和《脈經》人迎寸口脈法從陰陽上講是相通的。又如郭氏《扁鵲醫道》[5]通過醫案說明《內經》和《脈經》的人迎寸口脈法都具有臨床指導意義。而已故嶺南針灸名家韓紹康根據自己的臨床實踐得出人迎脈的位置為合谷和陽溪之間的動脈搏動處，臨床用之多驗。另外，在《靈樞·終始》篇指出了表里經補瀉的方法，但沒有明確指出應該選取的具體穴位，導致后世醫家運用時莫衷一是，筆者認為主要應取原穴和按照《靈樞·順氣一日分為四時》進行取穴。針刺手法甚多，補、瀉、導三法，乃候氣針刺之基本大法[6]。在補瀉手法上主要運用徐疾補瀉法，同時配合徐如徐出的導氣法。針刺治療的效果可以通過《靈樞·終始》篇中寸口人迎脈的大小軟堅變化進行判斷。綜上可以看出《靈樞·終始》篇具有重要的臨床指導意義。