機器人與腹腔鏡輔助胃癌根治術中復雜部位淋巴結清掃對比研究*

張珂誠 曹博 衛勃 陳凜

目前，手術仍是可能治愈胃癌的唯一方式。以腹腔鏡手術為代表的微創外科技術在臨床應用越來越普遍，中日韓美等國家胃癌微創手術占比也逐年遞增［1］。對于擬行遠端胃癌根治術的早期胃癌患者，《胃癌診療規范（2018版）》推薦腹腔鏡可作為常規治療方式［2］。對于進展期胃癌，CLASS-01 研究證實腹腔鏡輔助胃癌根治術有減少術中出血和縮短住院時間等優勢［3］。目前，相關專業學會已出版《中國腹腔鏡胃癌根治手術質量控制專家共識（2017 版）》用以規范腹腔鏡胃癌手術的臨床應用開展［4］。

機器人手術是微創外科的另一具體形式。相比于腹腔鏡技術，機器人手術擁有三維的高清視野、靈活的關節活動和舒適的操控平臺。已有研究顯示機器人輔助胃癌根治術能減少術中出血［5］，但機器人手術的優勢尚需更多研究數據進一步明確。本研究對比分析機器人輔助和腹腔鏡輔助胃癌根治術近期療效，以明確機器人技術在胃癌淋巴結清掃中的優勢，為相關研究開展提供借鑒。

1 材料與方法

1.1 研究方案

回顧性收集2014年8月至2015年8月間收治于中國人民解放軍總醫院，且均由本課題組執行手術的胃癌患者資料。納入標準：1）病理學明確診斷為胃癌的患者；2）CT、MRI 等影像學發現無肝、肺等遠處轉移；3）無既往胃部手術史；4）行腹腔鏡或機器人輔助胃癌手術。排除標準：1）緩解癥狀、減瘤等姑息手術患者；2）合并其他腫瘤患者；3）病例資料不全的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術方式 根據術前內鏡、影像學定位及術中所見行遠端、全胃或近端胃切除術以達到腫瘤根治。淋巴結清掃范圍根據術前分期和術中所見行相應部位淋巴結清掃。遠端胃切除中，D1 清掃第1、3、4sb、4d、5、6 和7 組淋巴結，D1+清掃D1、8a 和9 組淋巴結，D2清掃D1、8a、9、11p和12a組淋巴結。全胃切除中，D1清掃第1～7組淋巴結，D1+清掃D1、8a、9和11 組淋巴結，D2 清掃D1、8a、9、10、11 和12 組淋巴結。近端胃上手術中，D1清掃1、2、3、4sa、4sb和7組淋巴結，D1+清掃D1、8a、9和11組淋巴結。cT1N0腫瘤行D1或D1+淋巴結清掃，cT2～4或cN+行D2淋巴結清掃。所有患者均采用腹部小切口（＜5 cm）方式完成標本取出和消化道重建。重建方式考慮不同胃切除范圍和吻合張力等因素選擇畢I式、畢Ⅱ式、Rouxen-Y 等。術后手術標本由外科醫師進行淋巴結分組，送至病理科進行淋巴結的檢取并按照第7版美國癌癥聯合會（AJCC）胃癌分期系統進行分期［6］。術后并發癥根據Clavien-Dindo進行分級［7］。

1.2.2 資料收集 收集患者術前基線數據，包括年齡、性別、美國東部腫瘤協作組體力狀況評分（ECOG）和美國麻醉醫師協會評分（ASA），合并癥和既往手術史等。術中數據，包括手術時間、出血量、術中輸血、中轉開腹（腹部切口＞5 cm）等。術后數據，包括住院時間、病理分期、并發癥等。

1.3 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。定量資料根據離散程度選擇或中位數表示，組間比較選擇t檢驗或Mann-Whitney檢驗。無序分類資料選擇χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗；有序分類資料組間比較選擇Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基線特征

共有61例機器人輔助胃癌根治術和235例腹腔鏡輔助胃癌根治術患者納入分析，患者基線資料見表1。兩組患者在年齡、性別、體重指數等差異無統計學意義。機器人組和腹腔鏡組中分別有23例（37.7%）和72例（30.6%）患者有合并癥，分別有11例（18.1%）和39例（16.6%）患者有既往手術史。

2.2 圍手術指標

兩組圍手術期指標比較見表2。機器人組平均手術時間為（244.9±53.2）min，顯著長于腹腔鏡組手術時間（212.1±53.8）min，兩者比較差異具有統計學意義（P＜0.001）。機器人組和腹腔鏡組在術中出血、術中輸血等指標差異無統計學意義，兩組在淋巴結清掃程度上比較差異具有統計學意義（P=0.003）。機器人組中46例完成D1+和D2淋巴結清掃，腹腔鏡組中169 例完成D1+和D2 淋巴結清掃。機器人組有2例患者因切除困難和1例患者因術中出血中轉開腹；腹腔鏡組有3 例患者因嚴重腹腔黏連，2 例切除困難和1例術中出血而中轉開腹，組間比較差異無統計學意義。機器人組中30例（49.2%）行遠端胃切除術，腹腔鏡組中119 例（50.6%）行遠端胃切除術，兩組間比較差異無統計學意義。機器人組和腹腔鏡組首次排氣時間分別為（4.6±1.1）d和（4.4±0.9）d，首次進食時間分別為（5.3±3.7）d和（5.8±4.1）d，組間比較差異均無統計學意義。機器人組和腹腔鏡組分別有7 例（11.9%）和29 例（12.3%）并發癥，Clavien-Dindo 分級后，腹腔鏡組并發癥嚴重程度更高（P＜0.039）。

2.3 病理學指標

術后病理方面，術后病理T分期、N分期和TNM分期，兩組間比較差異無統計學意義（表3）。機器人組近端和遠端切緣分別為（3.2±2.3）cm和（6.9±3.7）cm，腹腔鏡組近端和遠端切緣分別為（3.9±2.7）cm和（6.7±3.1）cm，組間比較差異均無統計學意義。機器人組淋巴結清掃（36.3±10.8）枚，腹腔鏡組淋巴結清掃（33.1±11.2）枚，兩組比較差異具有統計學意義（P=0.046）。機器人組復雜部位淋巴結清掃枚數（11.8±4.3）枚多于腹腔鏡組（10.3±5.2）枚。進一步分析行D1+和D2手術病例，機器人組在遠端胃和全胃切除術中，第10組脾門淋巴結清掃和第11組胰腺上方淋巴結清掃枚數顯著多于腹腔鏡組（P＜0.05，表4）。

表1 患者臨床病理特征

表2 手術指標對比

表2 手術指標對比（續表2）

表3 病理學和腫瘤學結果

表4 N2區域淋巴結清掃數量 （枚）

3 討論

近年來，顯示設備和腹腔鏡手術器械的發展推動了腹腔鏡手術在臨床的廣泛應用。胃癌手術中，韓國多中心KLASS-01研究結果表明，腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術術后并發癥比開放手術降低［8］。基于已有的循證醫學證據，腹腔鏡遠端胃癌手術也是cⅠ期者的可選手術方式之一。本中心自2000年初開展腹腔鏡手術［9］，初步顯示了腹腔鏡胃切除術的可行性，但局限于當時顯示設備較差，并未廣泛開展。近年來，隨著相關設備的更新，本中心胃癌手術微創率已達65%以上。2002年，Hashizume 等［10］首次利用機器人輔助胃癌根治術。由于其具有獨特的精準性和便捷性，機器人輔助技術迅速在全球范圍內推廣普及［11-12］。

規范的淋巴結清掃是確保腫瘤根治性的一個重要因素，淋巴結檢出數量則是反映淋巴結清掃規范性的有效指標之一。足夠的淋巴結檢出有助于準確分期，避免分期遷移。美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）指南推薦至少檢取出15 枚以上淋巴結［13］。本研究中機器人組和腹腔鏡組檢取出淋巴結數量均超過30 枚，與其他研究結果類似［8］。相比于過去胃切除后標本整體送檢，2014年開始，本中心采取淋巴結分組送檢，提高了淋巴結總體檢出數量。Afaneh等［14］也報道體外的淋巴結分組送檢可最大化淋巴結檢出數量。近來，本中心采取了淋巴結的二次分揀，即由手術醫師首先分組，然后進行淋巴結檢出工作，隨后送至病理科，階段性結果顯示二次分揀可進一步提升淋巴結檢出數量［15］。此外，相比于腹腔鏡組，機器人組檢出淋巴結數量更多，細化分析比較顯示機器人在遠端胃和全胃切除術中，對第10 組脾門區域和第11 組胰腺上方區域更具優勢。推測原因是，相比于腹腔鏡筆直的操作器械，機器臂腕關節活動和三維的顯示畫面更利于復雜部位淋巴結精細清掃。脾門和胰腺上方區域位置深，血管走形復雜，這些部位淋巴結清掃困難，而機器人手術平臺包括震顫過濾的諸多優勢則有助于克服這些困難。

足夠的腫瘤切緣也是影響腫瘤根治性的重要指標。本研究結果顯示，機器人輔助與腹腔鏡輔助胃癌根治術腫瘤根治性可比，短期預后相當。另外，本研究的機器人組和腹腔鏡組平均近端切緣均超過了3 cm，兩組間比較也無顯著差異，表明機器人手術可達到與腹腔鏡手術同等的腫瘤學安全切緣。此結果與韓國開展的多中心前瞻性研究報道一致［8］。

綜上所述，機器人和腹腔鏡輔助胃癌根治術的短期預后無顯著差別。盡管機器人輔助方式的手術時間較長，但是術后并發癥程度較輕，淋巴結清掃能力進一步提升，尤其是對于某些解剖結構復雜、技術要求較高的部位，如脾門和胰腺上方區域等，機器人輔助技術更是具有獨特的優勢。本研究為回顧性研究，治療分組存在潛在的偏倚風險，且樣本量有限，機器人和腹腔鏡輔助胃癌根治術的優劣比較仍有待進一步證實。